记者|李卓谦
责编|薛应军
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近日，国家医保局公布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》（简称《征求意见稿》），向社会公开征求意见。
《征求意见稿》提出了增强门诊共济保障功能、改进个人账户计入办法、规范个人账户使用范围，以及加强监督管理、完善适合门诊就医特点的付费机制等主要措施和内容，目的是为进一步健全互助共济、责任共担的全民医保制度，更好地解决职工基本医疗保险（简称职工医保）门诊保障问题，切实减轻职工医疗费用负担。该如何解读其中的内容？近日，民主与法制社记者采访了有关专家。
探索“互助共济”更优路径
浙江大学光华法学院教授、法律与社会政策研究中心主任胡敏洁介绍说，“互助共济”是医疗保险制度的特点之一，即按照大数法则，在整个社会范围内统一筹集和调剂使用资金，依靠全社会力量均衡负担和分散风险，其保险覆盖范围越大，抵御风险的能力也就越强；“责任共担”的宗旨在于提高基金利用率、分散风险。
“健全门诊共济保障是推动人们就医行为改变、落实分级诊疗的重要举措之一，有利于激励基层提升慢病和健康管理水平，更好地保障人民健康。”胡敏洁说，门诊统筹以后，门诊服务和住院服务均由统筹基金支付，这有利于建立以参保者健康为中心的价值支付模式，推动医疗服务机构由疾病治疗模式转向以人民健康为中心的医疗服务模式。
湖南大学法学院助理教授金昱茜将此次改革存在的变化概括为一“不变”、一“降低”和三“提高”，即现有个人账户已有的累积资金不变、新划入个人账户的比例减少、门诊医疗费用报销水平提高、个人账户“家庭共济”功能提高和医疗保障能力提高。
实际上，国家最近制定了一系列改革举措和计划，涉及医疗保险、医药价格、医疗救助、巨灾保障等医疗保障相关的多个领域，以贯彻落实今年年初颁布的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务；推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，促进健康中国战略实施。
金昱茜认为，这次改革的核心在于增强门诊共济保障功能、规范并拓宽个人账户使用范围，且这两项举措是彼此关联的。这也是真正保障每个公民基本生存权与发展权、实现国家治理体系现代化的有效途径之一。
优化个人账户计入方式
1998年12月，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》对外发布，我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度。
胡敏洁表示，多年来，这种混合型统账结合的医疗保险模式发挥了重要作用，但也暴露出诸多问题，核心问题在于个人账户累积金额过多，利用效率不足且容易引发诸如道德风险、监管难题等问题。
“对于年老的职工来说，他们生病时可报销的医疗费用远不足以支撑其需求，而缺乏风险分散功能的个人账户无力应对医疗费用，尤其是高额医疗费用的风险。乱刷卡、乱消费等现象也会随之产生，这增大了监管成本且不利于医保基金的有效利用。”胡敏洁说，本次《征求意见稿》中对于个人账户计入方式的改革目标也在于此。
个人账户计入方法改革是本次《征求意见稿》备注关注的重点内容之一。它规定，科学合理确定个人账户计入办法和计入水平，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%以内，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度按所在地区改革当时基本养老金2%左右测算，今后年度不再调整。个人账户具体划入比例或标准，由省级医保部门按照以上原则，指导统筹地区结合本地实际，统筹研究确定。调整统账结构后减少划入个人账户的基金主要用于支撑健全门诊共济保障，提高门诊待遇。
金昱茜认为，该规定看似是个人账户“缩水”，但这只是未来的所谓“划入比例”缩水，实际上现有积累金额并不变。她表示，现有账上的这笔经常睡着的“看病钱”，应对通货膨胀能力尚不及存入银行的固定存款，甚至成了有些人在药房购买昂贵维生素和红枣核桃的“闲钱”，而在面对真正的慢性病、重大疾病时却杯水车薪。
“个人账户制度在目前人口老龄化、医疗技术发展、人均客观寿命延长导致医疗支出增加的背景下，并不能真正起到缓解家庭‘灾难性医疗支出负担’的作用。因此，不论国家、社会还是个人，对于个人账户的本质都需要有相对理性的认识，重点不是钱多少，重点是能如何用、应如何用。”金昱茜说。
从“个人报销”到“家庭共济”
谈起职工基本医保制度，经常会提及“统账结合”，金昱茜说，“统”即统筹基金，“账”即个人账户。个人账户制度的建立，是国家最初进行医疗保障制度改革时，在借鉴当时养老保险制度改革以及新加坡等国家个人账户运行管理经验的基础上，结合当时社会实际需求所做出的安排。一方面意在强化个人参与意识，建立民众对当时尚是新事物的“医疗保险制度”的信任感；另一方面，个人账户提供一种个人“纵向积累”途径，即以参保人年轻时的账户结余，缓解年老后的医疗费用支付压力。
“从制度设计来说，医保个人账户天生便有使用限制，即限于个人使用、医疗开支使用；而‘个人纵向积累’模式，客观上造成了大量账户资金或长期沉睡，或沦为购买所谓养生保健品的生活补贴，而待真正有重大支付需求时，账户中的有限累积并未彻底实现制度预设的大病支付‘缓解’功能。”金昱茜说。
《征求意见稿》规定，个人账户主要用于支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的其他支出。健全和完善个人账户使用管理办法，做好收支信息统计。
在金昱茜看来，该规定一方面适度突破个人账户的使用局限、盘活沉睡资金，另一方面明确、规范其使用范围，防止账户资金欺诈，是针对个人账户制度在当下逐步显现的弊端，结合我国社会现实做出的有效应对和大胆尝试。
金昱茜表示，在社会保险制度运行相对成熟的国家，比如德国，“家庭险”本就是其法定医疗保险的重要模式之一。这次个人账户探索“一人参保、全家受益”的模式，实际上是将个人自身的当期盈余用于他人（父母、子女或配偶）的现实支出需求，是社会医疗保险制度在风险社会中致力于实现“同舟共济”目标在家庭中的浓缩体现。
其实，早在8月1日开始实施的浙江省《关于进一步调整完善职工基本医疗保险个人账户有关政策的通知》便规定，个人账户历年结余资金可用于支付职工基本医疗保险参保人员配偶、子女、父母(即近亲属)的医疗保障费用。
胡敏洁认为，“一人参保、全家受益”实则强调家庭在医疗保障中的风险承担功能，可有效解决城镇家庭的医疗费用风险以及后顾之忧。这在一定意义上能够推动家庭成员参保意愿，也在一定程度上有助于实现基本医疗保险的强制性，有助于全民医保制度的构建。
付费方式更加合理
《征求意见稿》要求完善适合门诊就医特点的付费机制。对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种和按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。加快制定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。
胡敏洁认为，伴随着“门诊共济”保障机制的逐渐健全，设计科学合理的付费方式，有助于借助这种经济激励手段调控医疗服务提供者行为，并间接影响医疗服务质量、数量、成本等指标，这也是公立医院和基层诊疗服务改革的工具之一。
“付费方式，实际上是医疗服务购买者(支付者)与医疗服务提供者之间的重要经济纽带。”胡敏洁说，作为第三方，医保机构充当了医疗服务“购买方”，既需保障参保者的健康权益从而保证医疗服务的有效供给，也要通过费用承担和支付机制来约束供求行为，尤其是供方医疗行为，实现医疗资源配置与使用效益的最大化。
印发的《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》指出，起，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。今年初印发的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》进一步指出，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。此次《征求意见稿》也规定了按人头付费、分组付费、项目付费等多种复合多元式的医保支付方式；还明确了随着门诊共济保障机制逐步健全，探索由病种保障向费用保障过渡。
在胡敏洁看来，探索由病种保障向费用保障过渡，实则也是考虑按质量付费方式改革的一种表现，与之前进行的诸多支付方式探索改革一脉相承。按病种保障，需要不断更新门诊病种保障目录；按费用保障，在总费用上给予控制，这种总额控制有助于整体上的医保资金监管，且有助于缓解各地医保基金运行的压力。她表示，实际上，伴随着人口老龄化的趋势以及不断增加的医疗保障需求，未来无论是从个人还是国家角度而言，发展补充商业健康保险也将是趋势之一。
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原标题：《立法 | 互助共济 责任共担 专家解读职工基本医疗保险门诊共济保障机制》
