5月14日，经天津市保险行业协会推荐，平安养老保险股份有限公司天津分公司（以下简称“平安养老险天津分公司”）派出运营服务部专业理赔人员做客天津经济广播电台访谈栏目，面向社会听众普及人身保险伤残鉴定、理赔知识，开展保险知识公益宣传。
本次访谈围绕一个真实的人身保险理赔案例，讲解人身保险伤残评定标准、伤残鉴定以及消费者选择意外伤害保险产品的注意事项，提示广大消费者在购买保险时，根据实际需求，选择合适的保险产品，务必阅读并理解相关保险责任，避免后期产生理赔纠纷。
未来，平安养老险天津分公司将持续开展形式多样的保险知识公益宣传活动，通过“以案说险”风险提示，以生动的案例普及宣传，加大金融消费者保护和金融服务政策宣传，让消费者了解并懂得主动维护自身权益。
案例：周先生于6月在某保险公司投保“优享XX保障计划”, 保障范围包括：意外医疗、意外伤残、意外身故等。
12月，周先生在单位工作过程中发生意外事故，导致左脚骨折，经治疗，对左脚末趾末端进行切除。随后，周先生到当地劳动能力鉴定委员会进行工伤鉴定，鉴定部门根据工伤鉴定标准的，鉴定周先生为十级伤残。周先生凭劳动鉴定部门出具的《鉴定报告》，向保险公司申请伤残金。保险公司称，根据条款约定，申请伤残金应适用《人身保险伤残评定标准》，需重新鉴定。经鉴定，周先生未达到人身保险伤残标准，保险公司拒赔处理。
1、这个案例中，周先生在工伤鉴定中是十级伤残，为什么不符合人身保险伤残标准呢？人身保险伤残标准都包含哪些内容？
答： 周先生遇到的这种情况，在人身保险残疾理赔中时有发生。保险公司和客户对残疾的标准和级别认知不一致时，处理不当也容易导致理赔纠纷。前几天，我们公司也曾遇到这样的案例，一位客户因为在工作中意外摔伤，导致“左股骨颈骨折，髋关节受损”，手术以后因为股骨颈缩短导致左下肢较右下肢短缩2.5cm，客户因补偿问题与单位发生争议，自行到法医学鉴定中心按照工伤标准进行鉴定，结论为七级，后凭鉴定报告向我公司索赔残疾保险金，因保险合同条款适用的是人身保险伤残评定标准，经对比应为十级，经我公司理赔人员耐心说明解释，最后按照十级残疾进行了赔付。这两个案例产生的主要原因是人身保险伤残评定和工伤残疾鉴定所采用的标准不同，残疾级别没有一一对应的关系，不是鉴定为工伤十级,也一定符合人身保险的十级。在 《人身保险伤残评定标准》中, 只有“大于等于两个脚趾缺失 ”时才达到十级。案例中周先生虽然采用工伤标准鉴定为十级，但是只涉及左脚一个小趾的末节缺损，周先生的伤情在 《人身保险伤残评定标准》没有对应的残疾级别 ,所以说没有达到人身保险的伤残标准,不能获得意外残疾保险金的赔付 。
《人身保险伤残评定标准及代码》（也称为行标）是我国的金融行业标准，由中国保险行业协会和中国法医学会起草，全国金融标准化技术委员会保险分技术委员会审定，1月1日由原中国保险监督管理委会发布实施。人身保险伤残评定标准全面、系统、规范、详细地评定由于意外伤害因素引起的伤残程度，评定等级，确定保险金给付比例。
伤残类别：根据人体的身体结构（器官、肢体及其组成部分）与功能（各系统的生理功能）损伤情况确定所涉及的伤残类别。保险行业标准一共分为1、神经系统；2、眼耳结构；3、口鼻舌；4、内脏及心血管；5、内分泌系统；6、泌尿生殖系统；7、运动相关；8、皮肤相关共8大类别。
伤残等级：根据伤残情况，在同类别伤残下，确定伤残等级。残疾划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。《人身保险伤残评定标准》一共281项人身保险伤残条目。在此标准之前保险行业使用的残疾标准只有七级34项伤残条目，可以说现行行业标准更大范围的保障了被保险人的权益。
保险金给付比例：根据伤残等级对应分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。
例如：一手拇指占一手功能的36%，如缺失，会折成双手缺失（或丧失功能）18%，根据评定标准，达到9级。但如果只是一手小指缺失，因小指占一手功能的9%，折成双手缺失（或丧失功能）4.5%，按照评定标准，就达不到残疾。
目前我们国家现行多种残疾鉴定标准，适用于不同的致残类型，在保险行业，除采用《人身保险伤残评定标准》外，也会根据保险业务的需要，采用两种标准：一是 1月 1日 起施行的 《人体损伤致残程度分级》,由最高人民法院、最高人 民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布 ,适用于所有交通事故案件 、故意伤害案件 、雇员损害等人身损害致残程度的鉴定,但工伤除外在保险行业中。一些涉及机动车辆的财产和人身保险就废除原来使用的《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准；二是 1月 1日起施行的 《劳动能力鉴定职工伤与职业病致残等级》也就是工伤鉴定标准 ,由国家质量监督检验检疫总局、国家标准化管理委员会发布 ,适用于职工在职业活动中因公负伤和因职业病致残程度的鉴定。
2、人身保险伤残鉴定是保险公司自己做还是委托其他有资质的鉴定机构来做？
答：目前能够为商业保险提供人身保险伤残鉴定的单位主要是有法医临床鉴定资质司法鉴定机构。鉴定前保险公司和被保险人商定鉴定机构，保险公司开具鉴定委托书，被保险人持委托书和相关医疗资料到法医学鉴定中心进行残疾鉴定。
如果是单纯的肢体或器官缺失，通过医疗病历、验伤核人能够印证伤情，比对《人身保险伤残评定标准》能够确定残疾程度，且双方对残疾程度没有异议的，被保险人可以不经过残疾鉴定，直接向保险公司申请保险金。
3、这个案例中，周先生不属于意外伤残，领取不到伤残金，但属于意外伤害，医疗费应该是可以理赔的吧？
答：如果周先生投保了含有意外伤害医疗责任的保险，且医疗费用符合保险条款所约定的责任范围，是可以理赔的。
4、工伤保险和人身意外险能够同时获得理赔吗？
答：如果人身保险的被保险人参加了工伤保险，发生意外事故后被认定为工伤，便享受工伤待遇，经劳动能力鉴定达到伤残等级的，能够获得一次性伤残补助金等伤残待遇。同时达到人身保险伤残标准的，可以获得意外残疾保险金。
5、这个案例给投保人什么启示？
答：第一个启示：选择合适的保险产品。
目前商业保险公司针对市场需求，推出了使用不同残疾鉴定标准的意外保险产品，投保人在购买保险前，可根据自己的实际需求，选择合适的保险产品。如为预防驾驶、乘坐机动车车发生意外事故，可投保使用《人体损伤致残程度分级》标准的驾乘人员意外伤害保险；如为预防在工作期间发生意外事故，可投保使用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准的普通意外保险或补充工伤保险；而对于需要获得不限时间、不限地点的全方位意外伤害保障的人员，建议投保使用《人身保险伤残评定标准》的各类商业意外保险。
第二个启示：选择合适的鉴定机构。
劳动能力鉴定委员会只负责对已认定为工伤的职工按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》进行伤残等级鉴定，出具劳动能力鉴定结论书，不参与其它标准的残疾等级鉴定；而司法医学鉴定机构能够按照商业保险合同约定，针对各类残疾标准进行残疾鉴定，并出具伤残程度鉴定书。因此被保险人主张意外残疾保险金时，建议先与保险公司充分沟通，明确残疾鉴定目的和适用标准，通过司法鉴定名册选择合适的残疾鉴定机构。
本文来源：北方网
