原创 镜如人生 医学界消化肝病频道 收录于话题#“腹”里乾坤33个
柿子虽好，可不要贪多噢～
深秋已至，又到了柿子成熟的季节。柿子是很多人都喜欢吃的一种水果，营养丰富口感甜蜜，不合理的享用也可能给我们带来病痛……
病例摘要
■ 现病史
患者女性，72岁，缘于2月前大量进食柿子后间断出现上腹痛，呈阵发性，可忍受，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无呕血、黑便，未予重视及治疗。
上述症状反复发作，1月前在当地医院行胃镜检查提示：1.十二指肠柿石；2.保留幽门的胃大部切除术后。予以口服“小苏打”及输液治疗（具体不详），症状无明显缓解。
半月前于该院复查上腹部CT示：十二指肠球腔扩张，腔内可见大小3.5cm×3.5cm圆形低密度影，边界清楚，内可见点状钙化影，提示仍有结石存在。
图1：腹部CT下十二指肠球部结石图像
为行进一步检查与治疗，来我院就诊。
■ 既往史
患者于30年前因“胃溃疡”行保留幽门的胃大部切除手术。无“高血压、糖尿病”等慢性病史，无其它手术及外伤史。
■ 入院查体
体温 36.3℃，脉搏 104次/分，呼吸 16次/分，血压 140/80mmHg。腹软，腹部平坦，无明显压痛、反跳痛，上腹正中可见一长约7cm横行手术疤痕，愈合良好。
■ 实验室检查
血常规 3.73×109/L，Hb 138g/L；K+ 3.58 mmol/L，Na+ 135 mmol/L，Glu 3.21mmol/L。
心电图：窦性心动过速，下壁梗塞，轻度的QT延长。
■ 诊疗过程
入院后，先行给予5天药物溶石（可口可乐、碳酸氢钠溶液）及营养支持治疗后，入院第6天行胃镜检查明确结石情况，并拟行内镜下机械碎石治疗。
胃镜检查：胃窦大弯侧可见空肠吻合口，通过吻合口后，进镜20cm，管腔通畅；通过幽门后，十二指肠球部可见一大小3.55cm×3.5cm圆形褐绿色结石，几乎占据整个球腔，无法窥及全貌，十二指肠降段勉强通过（图2）。
图2：胃镜下十二指肠球部结石图像
考虑球腔手术操作空间狭小，体外碎石器圈套内芯头端尖锐，球腔内碎石易造成黏膜损伤及穿孔等并发症，尝试以柔软圆滑的息肉圈套器套取石体，反复调整角度及方向后，成功圈套石体（图3），收紧后，用力牵拉，使结石突破幽门阻力进入胃腔，观察十二指肠球腔黏膜少量渗血（图4），喷洒肾上腺素溶液止血后，胃腔内行体外碎石器碎石治疗（图5-6）。
图3：息肉圈套器在十二指肠球腔内套取石体
图4：结石取出后，可见十二指肠壁因结石压迫形成之创面
图5：十二指肠结石移入胃腔
图6：十二指肠柿石经体外机械碎石治疗后之碎块
术后患者腹痛症状明显减轻，继续予以抑酸、保护胃黏膜等对症治疗，3天后痊愈出院。
病例讨论
进食不易消化的食物常可导致胃肠道结石形成，根据其成因结石可分为植物性结石、毛发源性结石、药物性结石、奶源性结石。
■ 柿石是怎么形成的？
植物性结石最为常见，常由进食柿子、山渣和柑桔类水果引起。其中，柿石为植物性结石的主要组成，由柿子中的鞣质与胃酸发生聚合反应形成，具有密度大、质地坚硬、药物溶石和机械碎石效果较差等特点[1]。柿石在消化道中多发生于胃内，发生于十二指肠内极为罕见，特别位于十二指肠第一段（球部）的结石[2]。柿石的发生与胃肠道动力减弱和解剖结构改变等因素相关。老年人胃肠道蠕动通常较弱，加之本例患者曾行胃大部切除术，共同导致胃肠道动力不足，在食用大量柿子后易引起消化道结石滞留。
十二指肠结石为胃结石移行入十二指肠形成，大部分可经肠蠕动排出体外，少数停滞于球腔的结石可能与胃大部切除术后造成的周围脏器的解剖结构改变有关，使球降结合部形成的生理弯曲更加陡峭，不利于内容物通过[3]。
■ 十二指肠柿石的临床表现
十二指肠结石可产生与胃结石类似的临床症状，如上腹疼、腹胀等非特异性症状和恶心、呕吐等特异性梗阻症状，不同的是，十二指肠腔隙较小，结石引起的梗阻症状则更为明显，部分患者常以急腹症状入院[4]。本例患者梗阻症状不明显，同患者曾行“保留幽门的胃大部分切除术”有关，尽管经幽门侧食糜通过不畅，但胃空肠的吻合则提供了额外的流出通道，“代偿”了部分幽门功能。
■ 十二指肠柿石的诊断
目前，胃镜检查仍为十二指肠柿石诊断的金标准，可观察柿石的大小、位置、形态，并可对合适病例行内镜下治疗，然而，胃镜观察范围仅限于十二指肠近端，对远端结石的判断和位置的进一步确定，需要借助其它影像学诊断手段，诸如消化道造影和腹部CT等[5]。
■ 十二指肠柿石的治疗
十二指肠柿石一旦确诊后应积极治疗，避免结石压迫肠壁造成溃疡、出血等危重并发症。药物溶石（可乐、蛋白酶、纤维素酶等）因价廉、安全、便捷成为一线治疗手段，可采用直接口服和胃镜下灌注两种方式[6]。与胃柿石所不同的是，既往溶石失败的十二指肠柿石（难治性柿石）大多推荐外科手术治疗，原因同十二指肠结石症状较急、位置较深、管腔较小，石体较硬不易于内镜下碎石操作等因素有关[7]。
在上述病例中，医生首先采用药物治疗，使结石软化、溶解，尽可能使结石体积变小，而后利用本中心现有内镜器械的性能特点和幽门具有收缩性的解剖特点尝试内镜治疗，将药物难治性柿石由十二指肠转移至碎石较易的胃腔，达到碎石目的，避免老龄患者遭受外科手术创伤，利于术后恢复，值得临床推广。
医师总结
笔者认为临床开展此项治疗仍应注意以下几点：（１）术前应认真评估患者的身体状况和结石的大小、位置，判定是否具备内镜下碎石适应证；（２）肠腔内应有一定的操作空间，这样既有利于套取结石，又有利于增加结石通过幽门的把握；（３）套石和拖石过程中，手术视野受限，甚至需要盲法操作，对术者技术水平要求较高，注意防止并发症。
参考文献：
[1]Iwamuro M, Okada H, Matsueda K, et al. Review of the diagnosis and management of gastrointestinal bezoars. World J Gastrointest Endosc, , 7(4): 336-345.
[2]de Toledo AP, Rodrigues FH, Rodrigues MR, et al. Diospyrobezoar as a cause of small bowel obstruction. Case Rep Gastroenterol, , 6(3): 596-603.
[3]Hui MS, Perng HL, Choi WM, et al. Afferent loop syndrome complicated by a duodenal phytobezoar after Billroth-II subtotal gastrectomy. Am J Gastroenterol, 1997, 92(9): 1550-1552.
[4]Chiu HH, Li JH. Gastric outlet obstruction caused by a dumbbell-shaped phytobezoar impacted in a deformed duodenal bulb. Gastrointest Endosc, , 65(2): 322-323; discussion 323.
[5]Ko S, Lee T, Ng S. Small bowel obstruction due to phytobezoar: CT diagnosis. Abdom Imaging, 1997, 22(5): 471-473.
[6]Chung YW, Han DS, Park YK, et al. Huge gastric diospyrobezoars successfully treated by oral intake and endoscopic injection of Coca-Cola. Dig Liver Dis, , 38(7): 515-517.
[7]Pergel A, Yucel AF, Aydin I, et al. Laparoscopic treatment of a phytobezoar in the duodenal diverticulum - Report of a case. Int J Surg Case Rep, , 3(8): 392-394.
[8]吴文明，惠娟，刘晓峰，老年人十二指肠柿石内镜下治疗1例，中华胃肠内镜电子杂志 ，,5（11）：156-158.
本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：镜如人生
本文审核：杨卫生 景德镇市第二人民医院副主任医师
责任编辑：Mary
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