患者病情是这样:
患者于1月前无明显诱因开始出现上腹部隐痛、有反酸、嗳气,无明显腹胀、头晕、乏力等不适,未作任何处理。五天前,在某医院门诊进行胃肠镜检查提示:食管蠕动好,粘膜未见异常;胃底与胃体:粘膜充血水肿,黏液湖见黑褐色液体,未见溃疡肿物及曲张静脉;胃角: 小弯侧可见一个4.0cm×5.0cm巨大溃疡,边缘不整,溃疡底部不平,苔厚薄不均,质地僵硬,易出血;胃窦:红白相间,以红为主, 花斑样充血,见散在多个充血糜烂灶,未见溃疡与肿物;幽门未见异常。发病以来,患者精神食欲可,未解便、小便正常,近1月来体重减轻2KG。既往身体健康,未发现有家族遗传胃癌病史。
入院体检:腹平软,上腹部轻压痛,无反跳痛,未扪及腹部包块,肝脾肋下未及, 腹部移动性浊音阴性,肠鸣音正常。腹部CT检查示:胃小弯胃角处可见一大小约2.7cm×1.5cm得不规则软组织密度影突出向胃腔,增强扫描后轻度强化。相邻的浆膜层显示欠清,相邻的腹膜密度增高,并可见一稍肿大的淋巴结节。其余脏器未发现异常。CEA、CA199、CA724未见异常。
胃癌
该患者的胃癌分期如何?该采取什么样的手术
从以上临床资料分析,患者系远端进展期胃癌是没有任何问题了,在TNM临床病理分期应该是T4aN1M0的患者,对存在侵及胃浆膜与可能存在淋巴结转移的患者,并且胃癌又是最容易发生腹膜种植转移的恶性肿瘤之一,采用腹腔镜手术,手术时腹内高压气体有增加胃癌种植转移风险,因此,个人体会该患者选择开腹根治性远端胃切除术:切除胃的3/4-4/5,幽门下3-4cm切断十二指肠,距癌边缘5cm切断胃,按照D2标准清扫淋巴结,切除大网膜、网膜囊;消化道重建可选BillrothⅠ式胃十二指肠吻合或BillrothⅡ式胃空肠吻合。可能是比较理想的治疗方式。另外,必需强调的是,在围手术治疗阶段,要特别重视该患者的无瘤技术治疗,以减少术后胃癌复发风险。
术后如何治疗,才有助于避免胃癌复发?
从患者提供的病历资料让我们明白,患者是经过长期的致癌因素影响才导致胃癌发病,并且致癌因素对患者胃粘膜的危害,不是局限在胃的某部位的粘膜细胞,而是会累及几乎全部的胃粘膜细胞,并且越是靠近癌变部位的胃粘膜细胞,受累更加明显,这从患者胃镜下检查发现可以证实。
胃癌
胃癌的手术治疗,尽管切除了胃癌与危害严重的病变胃组织细胞,但并未消除所有的病变胃粘膜细胞,这为术后胃癌的复发提供了发病的基础。从避免患者术后胃癌复发的角度,术后患者应该积极查找导致他胃癌的致癌因素,并从此以后避免再接触之,同时,也要避免接触其他会增加胃癌发病机会的致癌因素
另一方面,胃癌发病后,胃癌细胞不但会向周围侵润扩散,同时也由内向胃壁外逐层侵润扩散,先后侵润至胃粘膜下层、肌层与浆膜,在向外侵润扩散的过程中,胃癌细胞又有机会通过淋巴管与肿瘤血管,发生由近向远的淋巴结转移与血行转移。
胃癌
从本例患者的临床资料分析,不排除存在胃癌细胞的淋巴与血行转移风险,因此,术后辅助化疗是必要的选择,化疗方案的选择,要多参考术后胃癌的病理检查结果。为减轻化疗副作用与提高该胃癌患者疗效,术后辅助中医中药与健康营养支持也是选择之一。至于是否要增加行胃癌的免疫治疗,则据胃癌患者手术中情况,手术后病理及基因检测结果再进一步考虑。
由于患者是进展期胃癌,术后随访与观察也是至关重要的事情,虽然我们期盼胃癌不复发,但我们也要做好胃癌早期复发的准备,做好以下及时规范的随访:术后的最初2年内,每3-6个月随访1次;第3-5年内,每6-12个月随访1次;5年以后每年随访1次。随访内容包括症状、体征;包括肿瘤标志物化验、影像学检查;以及患者的心理状态观察。