您现在的位置： >特别策划 保险与医疗加速深度融合 如何更好构建跨界生态圈仍待探索
发布时间：-08-08 22:42
作者：记者李茜
近年来，保险业与医疗产业持续加速融合，不仅一批险资自有医疗机构如雨后春笋般涌现，险企与第三方健康管理服务方的线上线下合作也更为紧密。专家表示，国内保险业与医疗健康产业深度融合是大势所趋，但“保险＋医疗”的合作模式仍在探索中，如何加强对医疗团队的管理以及提升服务质量与效率，将成为考验险企的“试金石”。
1、互联网医院探索打通“医疗圈”
近期，国家卫生健康委、银保监会等十部门联合印发《关于促进社会办医持续健康规范发展的意见》，明确提出“鼓励商业保险机构投资社会办医，并与社会办医联合开发多样化、个性化健康保险产品”。
在这方面，已有险企取得了进展。7月24日，众安保险宣布，已获得互联网医院牌照，并首次公开众安互联网医院的新布局。
“互联网保险可以成为医保的有效补充。但即便是互联网保险的投保人，也需要与医疗机构、合作药店、保险公司三方单点对接，十分不便。”众安保险医疗合作拓展高级总监赵轶对《上海金融报》记者表示。
“拿到牌照前，有些保险服务或仅停留在找服务商去做的层面，现在则全部链接到互联网医院，就可以寻求深入合作。在此过程中，公司也可采用科技手段进一步提升合作方的服务效能。”赵轶表示，“众安互联网医院将成为重要桥梁，连接医疗机构、合作药店、就诊患者与众安的互联网保险产品。”
某医疗健康产业服务公司人士对《上海金融报》记者表示，与其他行业相比，健康险企业入局可为互联网医院带来大量稳定的患者流量；同时，互联网医院能为保险公司提供健康险产品的风控支持。
“通过互联网医院，险企能获取很多病患的数据，实际上解决了保险业的一大痛点。”赵轶称。
“保险业需要的是经过专业分析、调查后的大数据，这并不容易。”思派健康产品精算总监谭錦钊指出，“比如，从整个医疗行业的统计数据看，成功实施甲状腺癌手术的人群，五年复发率约16％，十年复发率约20％。但是，如果要给保险产品提供数据，还需要其他相关数据的支持，包括术后随访频率；不同风险级别一年分别该做多少次检查；全国医院平均费用是多少；一旦发生恶性转移或复发，涉及的费用要多少，这些都非常关键。”
除了获得数据，保险业与医疗行业深度融合还将大大缓解健康险尤其是医疗报销型产品的“控费难”问题。
“并不是让医生少开药就叫控费，而要合理地开药。我们希望通过互联网医院平台，对医生进行规范管理，实现合理控费。”赵轶表示。
“从行业数据看，健康险的赔付率远高于寿险，很容易赔穿。对于保险公司来说，既要满足市场需求，也需要保证自身稳健经营。”众安保险产品研发高级总监孔庆坤对《上海金融报》记者表示，“健康险的风控主要需把握几个环节。一是核保，即针对真正能够满足健康告知要求的客户进行承保。这是各家直保公司都存在的痛点，因为保险和医保数据无法打通，险企很难获知重要的既往疾病就诊记录。二是理赔，险企在赔款时，需要识别客户有没有滥用。简单说，如果男性配了女性的药，是不可赔付的。”
“此外，要通过健康管理实现控费。为什么美国和日本癌症患者的生存率要比中国高很多？主要是因为早筛查、早发现，这一点非常重要。通过‘保障＋健康管理’，险企可帮助客户做好健康管理；对保险公司来说，早期的治疗费用更低，是一个很好的控费手段。”孔庆坤表示。
2、“医养”结合助力养老业务
相对于还在发展初级阶段的互联网医院，经过前期大量投入，线下保险系医院的优势已开始显现。
作为国内险企中较早布局参与医疗产业的“先行者”，泰康保险已将医疗与养老密切融合。“目前泰康在医院方面的投入已近300亿元。”泰康健投助理总裁兼泰康之家首席养康执行官纪琼骁对《上海金融报》记者表示，目前泰康已开业的养老社区基本均实现了“一家养老社区＋一家医院”的配置。
纪琼骁认为，保险与医疗产业相融合是大势所趋，在养老领域更不能缺少相匹配的老年医疗服务。“老年人本身是疾病的高危人群，一个很轻微的意外事件在老年人身上可能演化成不可逆的严重伤害。”纪琼骁表示，“养老服务要做好，老年医疗必须跟上。比如，我们正酝酿为各地养老社区居民提供一年两次的旅游机会，在成行之前，随行医生会仔细检查每位老人的身体情况，并做事先安排。如果旅行中发生问题，医生会第一时间进行治疗与救护。这种医疗托底的旅游服务，是在平时对老人进行慢病管理的基础上实现的。”
上海申园康复医院院长夏国华认为，医疗的融入对保险非常有价值。泰康体系内的医疗机构都可以为保险客户提供长期、稳定的医疗服务。“保险解决的是支付问题，医疗机构解决的是寿险和医疗险中存在的健康需求的服务问题。医院其实是泰康养老社区最大的竞争力。很多购买养老保险的客户之所以选择泰康，就是看中我们提供的‘养老＋医疗’的服务。”夏国华表示。
3、生态圈构建仍待探索
近年来，“保险＋医疗”模式越来越被行业认同，在该领域的创新探索愈加丰富和多样化。
例如，国泰产险近期与善诊合作，在支付宝蚂蚁保险板块上线一款名为“孝顺保”的老年医疗险产品，打破了老年人健康险首次投保年龄的限制，将首次投保年龄提高到80岁并打破了以往老年人健康险通常只针对恶性肿瘤提供保障的惯例，将保障范围从恶性肿瘤扩展至意外事故乃至一般疾病。
又如，爱心人寿去年开设“爱小心门诊”。与一般险企通过综合性医院介入有别的是，爱心人寿将其定位服务于社区、面向家庭的全方位医疗健康服务平台，将结合保险业务及互联网科技，聚焦基础医疗需求最大的全科和儿科门诊。
普华永道金融机构服务部合伙人胡静对《上海金融报》记者表示，国内保险业深度融入医疗健康产业，包括参与社会办医，提供对接医疗资源的辅助服务，开拓养老护理相关服务等，符合国家鼓励商业保险机构成为社会医疗服务体系的有效补充的大目标，也符合广大人民提高生活品质与追求美好生活的目标。
“‘保险＋医疗’的具体模式在国际市场上有不同的实践，主要和当地各国医疗体制不同有关。”胡静表示，“例如，由于美国医生与医院相对独立的关系，美国著名的凯撒医疗集团就是由医院、医生集团与保险公司共同设立的，服务主要针对某些区域而非全国。”
上述医疗健康产业服务公司人士也表示，“医疗＋保险“的HMO(健康维护组织)模式在美国商业保险中已应用多年，即企业在向客户售出保险产品后，既是医疗服务的提供方，也是医疗费用的支付方。
胡静表示，国内‘保险＋医疗’的合作模式还在探索，目前主要的两大模式都有待进一步完善。“第一种是保险公司与医院深度合作，在该模式下，保险公司要考虑如何加强其对医疗团队的管理以及提升服务质量与效率，包括如何在人才与组织、管理模式、资源调配上支持深度合作；第二种是保险公司参与到医疗服务生态圈，在该模式下，保险公司应更多关注第三方合作伙伴的合作与治理风险。”
“对保险公司来说，产品覆盖的人群不同，对医疗服务的需求也不相同。如互联网短期健康险的客群，往往更偏向于某个单项服务；而购买高端医疗险的客户，则对海外医疗资源、创新药的临床试验等项目更感兴趣。”上述医疗健康产业服务公司人士表示，“保险业正在探索如何进一步参与医疗产业，包括互联网医院在内，其实也是希望通过创新实现就诊前置，提供完善的就医咨询。”
值得注意的是，不仅是保险公司希望为客户找到好的医疗服务和医生，医生也希望能获得更多身带保险的客户。“很多医生发现，保险公司健康险客户，由于其治疗费用主要由保险公司承担，因此对医嘱的执行度很高，能够最大程度按照标准执行治疗方案。同时，由于保险公司的闭环支付，也能大大缓解医患矛盾。而首诊病人没有经过误诊或过度医疗，治疗效果也会更好一些。”上述人士表示，“随着险企获取到更多的医疗数据和医疗水平的提升，‘带病体投保’将成为险企需要攻克的重点，这将体现寿险公司的核心竞争力。”
