李思逸①林美珍①古炽明①张秀琼①甘澍①周春姣①翟礼祥①夏萍①
*本课题为广州中医药大学首批人文社科跨学科创新团队项目（项目编号：GZYKXK02）
①广州中医药大学第二附属医院 广州 510120。
共同第一作者：李思逸：女，硕士在读，主管护师，研究方向：泌尿外科护理、精益医疗。林美珍，女，主任护师，研究方向：手术室护理、护理管理、精益医疗。
通信作者：夏萍，女，博士，研究员。E-mail：xiaping1976@
【摘 要】对一起尿源性脓毒血症患者死亡案例进行分析，从明确诊断标准、制定规范举措、畅通绿色通道、促进患方参与等方面进行改进。改进后，尿源性脓毒血症患者诊断率提高，就诊至处理时间（DTN）从88.9min缩短至55.6min（P＜0.001），患者住院时间由7.9天缩短至4.9天，人均住院总费用减少8 105元。运用精益管理方法，优化专科急危重症诊治流程，能够缩短治疗时间，促进患者康复，节约住院费用，改善患者愈后。
【关键词】 尿源性脓毒血症；患者死亡；案例分析；改进措施
A death case of urinarysepsis: analysis and improvement
【Abstract】 A death case of urinary sepsis was analyzed, and improvement was made from the aspects of clarifying the diagnostic criteria, formulating normative measures, unblocking the green channel and promoting the participation of the patient. After the improvement, the diagnosis rate of patients with urinary sepsis was increased, the door-to-needle time (DTN) was shortened from 88.9min to 55.6min (P 0.001), the length of hospitalization of patients was shortened from 7.9 days to 4.9 days, and the total hospitalization cost per capita was reduced by 8 105 Yuan. The application of lean management method to optimize the treatment process of acute and severe diseases can shorten the treatment time, promote the recovery of patients, save the cost of hospitalization, and improve the recovery of patients.
【key words】 urinary sepsis; death of patient; Case study; Improvement measures
Address:Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510120, China
尿路感染发生率高，为常见感染性疾病。尿路感染患者中约有51.5%会出现发热，其中31.9%发展成为脓毒血症，严重的脓毒血症致死率高达20%~40%[1-2]。由于泌尿系感染十分常见，且尿源性脓毒血症评判标准复杂，存在早期识别困难；同时脓毒症起病急、发展快，如不能及时处理，容易导致严重不良后果。1月，拯救脓毒症运动(SurvivingSepsisCampaign，SSC)在CriticalCareMedicine上发表《脓毒症与脓毒性休克处理国际指南》，建议在识别脓毒症或者脓毒性休克后，推荐在1h内尽快启动静脉抗生素治疗（强推荐，中等证据质量）；同时，建议医院建立脓毒血症质量改进计划，包括对急症、高危患者进行脓毒血症筛查(BPS)[3]。本研究旨在通过一起尿源性脓毒血症死亡案例的解析，探讨脓毒血症诊治的规范化流程，以便医务人员早发现、早处理，从而确保。
1事件回顾
某女性患者，42岁，既往肾结石病史。10：00因发热38.5℃于急诊就诊，护士分诊内科，医生诊断为泌尿系感染；12：00在急诊予抗生素静滴，步行回家；14：30突发高热寒战，神志不清，呼叫120送至急诊抢救；16：00转ICU，至20：00请泌尿外科会诊，予请介入科放置肾造瘘管；第二日早晨，因病情危重，抢救无效死亡。
2调查分析
本案例发生后，某院在医教处牵头组织下，成立“脓毒症专项质量提升小组”，成员来自急诊科、泌尿外科、ICU、手术室、影像科、检验科、药房等。分析此案例，患者因泌尿系感染就诊内科，符合诊疗常规。内科在泌尿系感染原因分析中，如能考虑外科因素，比如通过检查考虑有无尿路梗阻等危险并请外科会诊处理；或如按照普通泌尿系感染诊疗常规考虑有脓毒血症危险，予静滴抗生素后进一步检查和留观，明确诊断，患者结局可能会有所不同。
早发现、早处理是脓毒血症诊治的关键。有研究报道称，对于脓毒症或脓毒性休克，抗生素给药每延迟1h都会增加相应病死率，延长住院时间，增加急性肾损伤、急性肺损伤等风险[4]。但临床尿源性脓毒血症目前并无明确的危险因素评判标准，存在早期识别困难。
对此，小组召开头脑风暴会议，确定尿源性脓毒血症容易漏诊关键因素有（1）原有诊断条目复杂，临床运用少；（2)多学科未达成共识，反应滞后；（3）护士备药、留取标本等没有优先和标准化流程；（4）患者及家属未及时理解和参与。
3改进措施
3.1修订尿源性脓毒血症筛查表
小组通过解读文献指南，按照新标准[1-3]为尿源性脓毒血症诊断筛查修订了简化量表，即《尿源性脓毒血症筛查表》。见表1。
3.2 制定规范化流程，落实集束化干预
患者识别诊断为脓毒血症，护理小组按照相关指引，落实相应治疗措施。见表2。
3.3 多学科达成共识，畅通绿色通道
依据最新的循证指南，对医务人员进行基于“时间窗”的专科知识培训与考核。同时，依托医教处设立绿色通道平台。急诊绿色通道见图1。
图1 急诊绿色通道示意图
3.4鼓励患者及家属早期参与预防管理
护士为脓毒血症患者提供疾病知识、情感和精神支持、照顾技能等指导，帮助家属尽快适应照顾者角色。需要急诊手术的患者，强调早处理，告知患者早处理的重要性，减少不必要的时间浪费。进行术前准备教育，取得患者配合。强调早发现的重要性，比如在留取标本时，可以穿插指导患者自我观察病情，督促其及时就诊或复诊。加强宣教，方法包括微信、义诊等。
4效果
选取1月-12月某院收治的符合尿源性脓毒血症诊断标准的患者作为研究对象。其中，1月-4月为常规组，5月-12月为改进组。两组患者性别、年龄、既往史等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
数据统计表明，与常规组比较改进组患者DTN从88.9min缩短至55.6min（P＜0.05），DTN≤60min患者比例从20%上升至86.2%（P＜0.05）；同时，患者住院时间由7.9天缩短至4.9天，人均住院总费用减少8105元，差异均有统计学意义P＜0.05。这反映出以上改进措施取得了较好效果，具有参考价值。
5小结
有研究称，近年来，泌尿外科脓毒血症发病率呈上升趋势[5]。Kumar等的研究认为，针对尿源性脓毒血症的治疗及早使用敏感抗生素是关键，每延长1h患者存活率就降低8％[4]。对于泌尿专科而言，早期的手术解除梗阻和专科护理是治疗成功的关键措施。但目前尿源性脓毒血症早期识别存在一定困难，处理尿源性脓毒血症尚无规范化流程，且涉及急诊科、泌尿外科、重症监护科及手术室、影像科、门诊部、检验科等多学科。因此，引入规范化流程，对脓毒血症实施精益管理，对患者诊疗及确保安全具有重要意义。本研究尝试将脓毒血症这一急危重症诊疗与精益管理方法相结合，优化了工作流程，节约了治疗时间，对挽救患者生命、促进患者早日康复发挥了重要作用。
需要注意的是由于本研究数据样本量偏小，在一定程度上限制了临床分析结果。这拟在后续研究中加以改进。
参考文献
[1]何君伟,曹家栋,王树声,等.嗜酸性粒细胞在尿源性脓毒血症中的临床意义[J].实用医学杂志,,33(9):1445-1448.
[2]Agenlehner F M，Lichtenstern C，Rolfes C，et al. Diagnosis and management for urosepsis［J］. Int J Urol, ，20（10）：963-970.
[3]Rhodes A, Evans L E, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: [J]. Critical Care Medicine, , 45(3):486-552.
[4]Kumar A，Roberts D，Wood KE，et a1．Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock[J]．Crit Care Med，，34：1589-1596．
[5]翁湘涛,曹家栋,何君伟,等.国内经皮肾镜取石术后发生全身炎症反应综合征相关因素的Meta分析[J].中国内镜杂志,,23(9):11-19.
