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急性肺水肿病死率高。需要紧急处理，通常入院治疗。目前缺乏高质量的证据来指导急性肺水肿的治疗。最有力的证据是使用硝酸盐类和无创机械通气。
利尿剂适用于液体超负荷患者。应缓慢静脉注射呋塞米。由于吗啡的不良反应，所以不推荐常规使用。仅对于低氧血症的患者给予氧气。只有在有低血压和器官灌注减少证据时，才应开始使用正性肌力药。在这些情况下，多巴酚丁胺通常是一线治疗。
急性肺水肿是一种临床急症，需要立即治疗。其特征是肺内液体积聚，影响到气体交换和肺的顺应性，出现呼吸困难和缺氧。
急性肺水肿的最常见原因包括心肌缺血、心律失常（如房颤）、急性瓣膜功能障碍和液体超负荷。其他原因包括肺栓塞、贫血和肾动脉狭窄。不依从治疗和药物不良反应也可促发肺水肿。
治疗原则
肺水肿治疗目标是缓解症状、改善氧合、维持心输出量和重要器官的灌注以及减少过量的细胞外液。在开始治疗时应明确任何潜在的病因。
治疗药物包括硝酸盐类、利尿剂、吗啡和正性肌力药。一些患者需要通气支持。入院前急性肺水肿的管理流程如图1。
图1 入院前，急性肺水肿的管理流程
硝酸盐类
尽管硝酸盐类药物广泛用于急性肺水肿，但缺乏高质量的证据支持该做法。与呋塞米和吗啡治疗或单用呋塞米治疗相比，硝酸盐类药物治疗结局（对机械通气的需要、血压或心率的变化、心肌梗死等）效果无差异。
在一般情况下，可舌下含服硝酸盐类药物。根据起效速度和滴定剂量的能力，医院可首选静脉给药进行输注（表1）。
表1 硝酸盐类药物剂量推荐
如果患者收缩压低于90 mmHg或患者患有严重的主动脉瓣狭窄，不应给予这些药物。如果患者最近服用磷酸二酯酶抑制剂，如西地那非，则应禁用硝酸盐类药物。硝酸盐类药物通常耐受性良好，最常见的不良反应是头痛。其他不良反应包括反射性心动过速和反常性心动过缓。
利尿剂
缺乏对照研究显示利尿剂对急性肺水肿有益。但是，利尿剂适用于液体超负荷患者。髓袢利尿剂可降低前负荷，对于可能发生血管内容量不足的患者，应暂停或慎用。
首选静脉给药，呋塞米剂量为40-80 mg（表2）。
表2 呋塞米的推荐剂量
吗啡
吗啡是急性肺水肿传统治疗药物，可以减轻患者呼吸困难症状。吗啡还可降低交感神经活性，减轻与呼吸困难相关的焦虑和痛苦。
吗啡的不良反应包括呼吸和中枢神经系统抑制、心输出量减少和低血压。吗啡用于急性肺水肿与不良事件相关，如机械通气率、重症监护入院率和死亡率显著增加。在缺乏高质量的随机试验数据情况下，目前有限的证据表明吗啡可能带来危害。因此，吗啡不再推荐用于急性肺水肿的常规治疗。如果对硝酸盐类耐药的胸痛持续存在，服用吗啡可能获益。低剂量吗啡（1-2.5 mg）可用于帮助无创通气的耐受性，但需要监测患者的镇静情况。
通气支持
急性肺水肿改善通气的第一步是确保患者保持坐姿。不建议无低氧血症的患者常规使用氧气，因为高氧血症可能导致血管收缩、心输出量减少和短期死亡率增加。在无低氧血症的情况下，为呼吸急促患者处方氧气可能会掩盖临床恶化，从而延迟适当的治疗。补充氧疗和辅助通气只有在血氧饱和度低于92%时使用。
如果需要，应给予氧气以达到92%-96%的目标氧饱和度。
正性肌力药
静脉正性肌力药物适用于有低血压和器官灌注减少的急性肺水肿，仅限于重症患者出现此症状的临床使用，长时间使用与住院时间更长和死亡率增加相关。在左心室功能受损和低血压的患者，一线治疗是静脉输注多巴酚丁胺。多巴酚丁胺除了具有正性肌力作用外，还有扩张外周血管作用，可导致低血压恶化，可能需要使用血管加压药进行管理。多巴酚丁胺可引起心律失常，如果患者有室性心律失常或房颤禁用。
另一种可能增加心输出量和改善外周灌注的正性肌力药物是米力农。仅用于其他治疗无效的严重心力衰竭的短期处理。
随访
应治疗患者急性肺水肿的根本原因。包括回顾他们使用的药物，观察是否有任何引起肺水肿的药物，如非甾体抗炎药、维拉帕米或地尔硫䓬。还需要监测患者每日体重，测量血清电解质和肾功能。
结论
目前治疗急性肺水肿的方法，存在疗效和安全性问题。虽然缺乏支持性证据，在过去几年中，倾向于将硝酸盐类和无创通气作为一线治疗。阿片类药物和利尿剂可能在一些患者中发挥作用。
医脉通编译整理自：
Purvey Megan,Allen George,Managing acute pulmonary edema.[J] .Aust Prescr, , 40: 59-63.
