医脉通导读
电休克治疗并非使用非苯二氮 类抗癫痫药（AED）的明确禁忌证。然而，有关AED对电休克治疗影响的证据并不一致：一方面，联用AED确实有可能升高发作失败的风险，症状缓解所需要的治疗次数也可能更多；另一方面，也有证据显示联用AED时疗效更好，且无显著副作用。
使用电量滴定法开展电休克治疗，以及在电休克治疗前夜及治疗当天晨间暂时停用AED，或可减弱此类药物对惊厥阈值的影响。
尽管证据仍有限，但苯二氮 对单侧及双侧电休克疗效的影响可能存在差异，如可能降低单侧电休克的疗效，而对双侧电休克的疗效无显著影响。目前至少可以判断，联用苯二氮 且对单侧电休克治疗反应不佳的患者宜接受双侧电休克治疗。
电休克治疗（ECT）是精神科最有效的治疗手段之一，甚至是很多需要快速起效的患者的救命手段。然而，大部分患者在接受电休克治疗的同时联用了精神药物，其中一些药物可影响惊厥阈值或电休克诱导的发作质量，进而影响电休克的疗效及安全性。
了解联用精神药物对电休克疗效及安全性的影响具有重要的临床意义。一项近期发表于CNS Drugs的综述中，美国埃默里大学医学院及罗伯特·伍德·约翰逊医学院的研究者在理论推演的基础上回顾了大量研究证据，针对这一课题展开了探讨。以下简要介绍精神科常用抗癫痫药，即非苯二氮 类抗癫痫药及苯二氮 类药物对电休克疗效及安全性的影响。
电休克的疗效受刺激电量与惊厥阈值关系的影响。一种直观的感觉是，联用抗癫痫药可能影响惊厥阈值，导致发作诱导失败或发作不充分。然而，事实是否真的如此？
目前，接受电休克治疗的患者最常联用的抗癫痫药为非苯二氮 类抗癫痫药（AED）及苯二氮 类药物。就整体而言，一项纳入550名患者的研究评估了AED及苯二氮 对初始电休克发作时长及惊厥阈值的影响，发现此类药物并不显著影响电休克参数。另一项大规模回顾性研究也得到了类似结果。然而也有研究者指出，大型研究并未充分控制联用药的因素，患者常同时使用可能升高（如抗癫痫药）或降低（如三环类抗抑郁药或抗精神病药）惊厥阈值的药物，其效应可能会互相抵消。
以下分别简要讨论两类药物：
一、非苯二氮 类抗癫痫药
首先，Virupaksha等连续评估了201名接受电休克治疗的双相障碍患者（抑郁、躁狂、混合状态），并比较了联用及未联用AED患者的发作情况及临床转归。相比于未用药患者，使用AED的患者惊厥阈值更高，运动发作时间更短，诱导发作失败的次数更多，最高电量更大，治疗次数更多。虽然两组临床转归相仿，但联用AED的患者住院天数更多。
然而，针对具体AED的研究结果并不一致，很多研究得到了阴性结果。
1. 丙戊酸钠及卡马西平
Jahangard等比较了联用及未联用丙戊酸钠对电休克治疗双相躁狂疗效的影响，共纳入42名患者，将其随机分入丙戊酸钠治疗组（最低剂量750mg/d）或对照组（停用丙戊酸钠）。全部患者均接受双额侧电休克治疗，治疗至少6次。结果显示，两组躁狂症状均显著改善，联用丙戊酸钠既未损害也未提高电休克的疗效。
Rakesh等开展的随机对照研究中，36名双相躁狂患者被随机分入三组，即全剂量AED（丙戊酸钠及卡马西平）组、半剂量AED组及停用AED组，并比较了三组的病情改善情况及认知副作用。三组主要转归无显著差异，但全剂量AED组患者的病情改善速度快于半剂量AED组。三组认知副作用及惊厥发作参数无显著差异。
2. 拉莫三嗪
一项病例系列研究共纳入9名接受电休克治疗的双相抑郁发作患者，拉莫三嗪剂量为25-225mg/d，平均剂量为102.8mg/d。从最低剂量到最高剂量，患者电休克治疗中的发作时间及治疗后重定向（reorientation）所需时间均无显著差异。并且，拉莫三嗪治疗的总体耐受性良好，未发生严重不良事件。
一项纳入19名电休克治疗患者的回顾性研究中，有8名患者的拉莫三嗪剂量高于200mg/d。分析显示，拉莫三嗪未导致刺激电量升高或发作时长缩短，但患者更容易出现发作诱导失败。另一项纳入187名患者的研究同样显示，苯二氮 剂量、使用拉莫三嗪（剂量6.25-200mg/d）、年龄较大均与运动发作时长较短显著相关。
综合来看，联用拉莫三嗪时，患者的发作时间可能更短，且更容易出现诱导发作失败。
3. 托吡酯及加巴喷丁
目前尚无研究报告联用托吡酯及加巴喷丁对电休克疗效及安全性的影响。
【初步结论】
电休克治疗并非使用AED的明确禁忌证。然而，针对AED对电休克治疗的影响，现有证据并不一致：一方面，电休克治疗期间联用AED确实有可能升高发作失败的风险，症状缓解所需要的治疗次数也可能更多；另一方面，也有证据显示联用AED时疗效更好，且无显著副作用。
目前看来，使用电量滴定法开展电休克治疗，以及在电休克治疗前夜及治疗当天晨间暂时停用AED，或可减弱此类药物对惊厥阈值的影响。未来仍需开展更多前瞻性研究，以针对AED在电休克急性期及维持治疗期间的使用给出更确切的指导意见。
二、苯二氮 类药物
接受电休克治疗的患者常联用苯二氮 治疗焦虑、躁狂和/或紧张症。一些研究显示，苯二氮 与电休克发作时长缩短相关，但并不显著影响惊厥阈值；尽管电休克疗效主要与发作质量有关，而与发作时长并不总是相关，但发作时长过短可能导致诱导发作失败或发作不充分。另有研究者发现，苯二氮对发作时长及惊厥阈值均无显著影响。
此外，苯二氮 对电休克疗效的影响似乎与电极放置方式相关。例如，一项回顾性研究显示，联用苯二氮 并不损害双颞侧电休克的疗效；但该研究采用半年龄法（half-age method）确定电量，研究者无法分析苯二氮 对惊厥阈值的影响。另一项回顾性研究使用右单侧电休克治疗抑郁症，此时联用苯二氮 组治疗有效的患者数量更少；并且，使用苯二氮 者即便达到治疗有效标准，最终的抑郁评分也更高，提示残留症状更多。值得注意的是，苯二氮 组未达到有效的患者中，换用双侧电休克后的治疗有效率达82%，且平均仅接受了5次治疗。
与之类似，Jha和Stein发现，联用苯二氮 可影响右单侧电休克的疗效，导致住院时间延长，但不影响双侧电休克的疗效。另一项相对较新的回顾性研究共纳入70名接受双颞侧电休克治疗的患者，其中22名联用苯二氮 的患者治疗有效率显著高于未使用者。两组惊厥阈值及发作时长无显著差异。
此外还有研究者指出，对于联用苯二氮 的患者，可在开始刺激前给予氟马西尼，以阻断苯二氮 受体，限制苯二氮 对治疗的干扰。0.1-0.2mg的剂量下，氟马西尼可部分激动苯二氮 受体；0.4-1.0mg的剂量下，该药可几乎完全阻断苯二氮 受体。氟马西尼通常在患者镇静后给药，以减少患者清醒时的苯二氮 撤药症状。然而，电休克麻醉（如美索比妥或丙泊酚）至电休克诱导发作之间的间隔很短，往往只有2-3分钟；此时氟马西尼仅能发挥最大效应的80%，其峰效应出现在给药后6-10分钟。
【初步结论】
现有研究证据支持以下假说——苯二氮 对单侧及双侧电休克疗效的影响存在差异。目前至少可以判断，联用苯二氮 且对单侧电休克治疗反应不佳的患者宜接受双侧电休克治疗。
文献索引：Janjua AU, Dhingra AL, Greenberg R, McDonald WM. The Efficacy and Safety of Concomitant Psychotropic Medication and Electroconvulsive Therapy (ECT). CNS Drugs. ;34(5):509‐520.
