脱机困难
在机械通气患者中，大约有40%的患者会发生脱机的困难，脱机困难可分为困难脱机和延迟脱机，困难脱机是指第一次SBT（自主呼吸试验，评估患者能否撤机的试验）到成功脱机需要进行3次SBT且小于7天；延迟脱机是指3次以上的SBT失败，或第一次SBT到成功脱机或是死亡大于7天。脱机的困难会增加患者机械通气时间、住院时间，医疗费用，尤其是延迟脱机还会增加患者死亡率。
病例介绍
戴先生，男，53岁，因“反复咳嗽咳痰13+年，加重伴呼吸困难2+天，出现意识障碍1+天”于6月入我院中心ICU，7月转入我科ICU治疗，主要诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重、自发性气胸、右肺巨大肺大泡、广泛皮下气肿、气管切开术后。经我呼吸危重症监护室团队的积极治疗一周后患者生命体征趋于稳定，但监护室黄仕聪教授查房时注意到并强调“患者右肺巨大肺大泡，肺功能差，脱机会非常艰难。”
巨大肺大泡
对于脱机困难患者我科重症团队有非常丰富的经验，也积累了各类不同的处理方案，在科室统一部署协调下，在刘煜亮副教授的加入后，监护室形成“专职重症护士长+ 三位教授+两位常驻住院医师+ 十几位一线医生 + 专业护理团队 +两名专业常驻呼吸治疗师+ 四名呼吸治疗专修学员”的强大队形。团队的集合加成大幅度提高了监护室的诊治能力、业务水平，对于困难脱机患者更是制定了一系列实用的创新方案。重症团队联合康复科也成立了呼吸康复小组，专门为脱机困难患者制定康复方案，帮助患者脱机。
团队进行理论学习与病例讨论
因此，对于戴先生这类患者，我科重症团队采用：“双模通气”为桥梁的关键技术，以早期过渡为自主呼吸模式为前提，桥接个体化的呼吸康复及营养管理，医护技团队全方位、全程化的照护。
对气管切开的患者进行双模通气的想法主要来源于有创、无创的序贯治疗，此类患者机械通气时间往往比较长，从有创直接过渡到鼻导管吸氧比较困难，因而采用“双模通气”可以加快有创呼吸机的撤离，所谓“双模通气”就是气切患者有创与无创的交替使用，当患者一般情况良好时，封堵气管切开导管，松开气囊进行无创通气，当患者出现呼吸疲劳或生命体征不稳定时，打上气囊进行有创通气。咳嗽能力较差的患者，可经气管切开导管吸痰清理分泌物来尽量延长无创通气时间。
患者的营养状态对整个撤机过程也尤为重要，因此营养师给戴先生制定了不同撤机阶段的营养方案，保证了呼吸训练的可行性和有效性，为脱机奠定了基石。
生命体征一旦稳定，尽早进行早期活动（患者不能独立坐立，用保护带辅助，维持平衡）
患者进行双模通气
患者进行呼吸康复
经过一段时间的努力后，戴先生最终成功脱机，拔出气管切开导管，顺利出院。出院前他露出了开心笑容，并且家属还为监护室团队送上了一面锦旗，这也是对我们医务人员最大的肯定。
出院前与呼吸治疗专修学员合影，露出开心的笑容
患者家属为监护室团队送锦旗
对于困难脱机患者我科危重症团队有齐全的人员配备，周密详细的个体化、全程化处理方案，经验丰富，成功率高，拟年内成立困难撤机中心。
重症监护室
我科最早在重庆市建立呼吸危重症监护室（RICU），率先在西部地区RICU开展ECMO、有创无创机械通气、呼吸力学、血流动力学、PICCO、漂浮导管、肺动脉造影、PICC置管、重症超声床旁影像等精准危重病监测和诊疗技术体系。建立无创机械通气有效性评价量表，首次在国内提出规范化无创机械通气撤离技术，成果发表在《Intensive Care Med》上（IF 15分），被评为国际机械通气十大进展，建立无创-有创双模式闭环通气困难撤机技术，大大提升了困难撤机病人的撤机率。担任历年重庆市公共卫生突发事件救治组组长单位（包括SARS、百草枯中毒、流感、猪链球菌肺炎、COVID-19等）。
另外，我科也是5大单修基地（介入呼吸病学、呼吸治疗、肺功能检查、MICU/RICU、睡眠医学），其中呼吸治疗单修，有3位专业呼吸治疗师团队带教。
呼吸治疗单修
我科已开展专业呼吸治疗工作十余年，拥有独立的呼吸治疗团队。常规开展氧疗、经鼻高流量吸氧、无创正压通气、有创正压通气、俯卧位通气、体外膜肺氧合、危重症患者院内外转运、气道维护和管理、雾化吸入治疗、胸部物理治疗、电子支气管镜检查、肺功能检查、床旁呼吸力学监测、床旁超声、血流动力学监测和危重症患者早期康复等工作。目前已形成医教研一体化的呼吸治疗团队，团队成员多次受邀在全国呼吸年会、呼吸医师年会上进行呼吸治疗相关专题讲座；开展多项呼吸治疗临床研究，在《Intensive Care Medicine》、《Critical Care》等杂志上发表SCI论文20余篇。除完成中国医师协会呼吸医师分会呼吸治疗单修培养计划外，单修学员还将享受每周一次的呼吸治疗讲座、呼吸治疗最新文献分享，深入学习如何开展呼吸治疗相关临床科研，并在团队的带领下参与多项呼吸治疗相关的临床研究。
撰稿 白林富 编辑 胡显俊 审核 刘雨村黄仕聪 韩晓黎 刘煜亮 段均
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