Dr.X陪您读的第694篇文章
溃疡性结肠炎患者开始免疫抑制剂治疗后，可能没必要继续使用5-氨基水杨酸
文献来源:Aliment Pharmacol Ther. Aug;52(3):481-491
特别声明: 本文属于医学专业文章，仅供医疗专业人员学术交流。不适合作为非专业人士疾病教育或科普用途。既往的观点与实践：
5-氨基水杨酸（5-ASA）是轻度至中度溃疡性结肠炎（UC）的一线治疗药物。
据报道，超过90％的轻中度UC患者在诊断后1年内会接受5-ASA治疗，在长期随访中，60％-87%的患者会持续使用5-ASA治疗。
很多UC患者使用5-ASA治疗后预后良好，但也有部分UC患者具有进展性病程，需要逐步升级使用免疫抑制剂，例如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、生物制剂和靶向小分子抑制剂。
既往的研究和临床指南已声明，在接受生物制剂治疗中重度UC患者中，尽管继续使用5-ASA的现象很普遍，但这种情况下使用5-ASA并不会带来更好的疗效。
免疫抑制剂（如硫唑嘌呤）在治疗中度至重度UC患者的疗效方面不如生物制剂。因此尚不清楚持续使用5-ASA，是否可以增加免疫抑制剂治疗UC患者的有效性。
5-ASA与巯嘌呤的同时使用，可能会与提高巯嘌呤有效代谢产物6-硫鸟嘌呤（6-TGN）的浓度，这可能会提高巯嘌呤的有效性。
但是，之前一项小型研究分析了70例激素依赖型UC患者，未发现接受硫唑嘌呤联合5-ASA治疗的患者，2年内临床和内镜复发率与硫唑嘌呤单药治疗患者有任何差异。
当前，如何“明智地选择”炎症性肠病（IBD）治疗药物，降低相关医疗成本备受关注。寻找和消除IBD患者“低价值治疗措施”，是其中的重要方面。
尽管与生物制剂相比，5-ASAs可能相对便宜，但长期累积使用也会患者和医保基金带来可观的经济负担。
一项IBD治疗成本计算的研究估计，接受免疫抑制剂治疗的UC患者如果继续使用5-ASA，可能导致加拿大整体UC人群每年的直接治疗费用增加约2,000万加元。
尽管5-ASA被认为是一种安全的药物，但也可能会发生罕见但严重的不良事件，例如肾脏毒性。因此也需要判断免疫抑制剂联合5-ASA治疗的必要性
此外，如果免疫抑制剂联合5-ASA治疗，会增加患者每日的服药负担，可能会降低患者对UC治疗的依从性。
所以，对于5-ASA治疗失败而升级为免疫抑制剂治疗的UC患者，如果没有明确的证据显示继续使用5-ASA的疗效价值，那么5-ASA在这种情况下可能属于“低价值治疗”。
存在的问题：
之前的证据显示，升级为生物制剂的UC患者，继续使用5-ASA没有更多获益。
但目前并不确定，在使用免疫抑制剂的患者中，是否也是同样的结果。
这项研究有什么新发现：
这项研究使用了一个大型医疗索赔数据库（OptumLabs®Data Warehouse），筛选出5-ASA治疗失败后升级使用免疫抑制剂的UC患者，比较继续使用5-ASA和停止5-ASA患者的治疗结果。
所有患者在开始免疫抑制剂治疗后，随访至少12个月。研究评估了启动免疫抑制剂治疗后，5-ASA不同的使用方式，包括：
使用免疫抑制剂后，立即停止使用5-ASA使用免疫抑制剂后，短期使用5-ASA＜6个月使用免疫抑制剂后，持续使用5-ASA≥6个月
根据Cox比例风险分析对年龄、性别、种族、合并症负担进行了校正，比较了不同患者的治疗结局，包括：
UC相关的住院和/或手术需要使用皮质激素需要使用生物制剂
研究共筛选出4068名新使用免疫抑制剂治疗的UC患者，其中：
578名（14.2％）停止使用5-ASA782名（19.2％）短期使用5-ASA2708名（66.6％）持续使用5-ASA
与开始免疫抑制剂治疗后停止5-ASA的患者相比，持续使用5-ASA的患者，反而：
UC相关住院风险未降低（HR, 1.40 [1.07-1.83]）皮质激素使用风险未降低（HR, 1.48 [1.28-1.2]）UC相关手术风险未降低（HR, 1.32 [0.86-2.00]）药物治疗升级风险未降低（HR, 0.80 [0.53-1.20]）
在启动免疫抑制剂后3个月进行敏感性分析，发现停止5-ASA和持续使用5-ASA治疗的患者，表现出相似的治疗结果。
总之，UC患者升级使用免疫抑制剂之后通常继续长期使用5-ASA治疗，但并没有观察到更多的临床获益。
启示和影响：
5-氨基水杨酸是UC患者中最常用的药物。尽管这是一种轻度至中度UC有效的药物，但尚不清楚其在升级免疫抑制剂治疗患者中的作用。
之前一项大型回顾性队列研究发现，大约有2/3的UC患者在5-ASA失败后逐步升级为免疫抑制剂治疗，但5-ASA也会持续使用很长时间。
这表明大多数临床医生认为，继续使用5-ASA可能对患者有好处。
这项研究发现，在开始使用免疫抑制剂后超过2.5年的随访中，继续5-ASA并没有对UC相关住院、手术、复发、升级激素/生物制剂的风险产生影响。
这些发现共同表明，对于开始使用免疫抑制剂治疗的UC患者，持续使用5-ASA可能代表一种“低价值的治疗”。
先前的研究发现，UC患者使用硫唑嘌呤期间伴随使用5-ASA，可能会增加6-TGN水平，并降低6-甲基巯基嘌呤/ 6-TGN的比率，这理论上可能提高巯嘌呤的疗效。
但这仅仅是理论上推测，尚未直接证明5-ASA联合巯嘌呤的额外疗效获益。
这项研究没有观察5-ASA对巯嘌呤代谢产物水平的影响，但观察到使用免疫抑制剂的患者继续使用5-ASA，没有观察到任何额外的临床益处。
此外，UC患者在升级为免疫抑制剂治疗后，继续使用5-ASA可能会进一步增加服药负担，从而降低了治疗依从性。
既往的研究显示，复杂的服药方案（每天多次给药），会使患者的依从性降低。
之前的一项研究发现，与硫唑嘌呤单药治疗的患者相比，同时使用硫唑嘌呤和5-ASA的患者依从性较低，而且治疗费用较高。
长期使用5-ASA的另一个潜在的益处，是对结直肠癌的潜在化学预防作用。多项大型观察性研究和荟萃分析均提示，5-ASA治疗的UC患者发生结直肠癌的风险较低。
但是，成功治疗结肠炎症并保持缓解的任何药物，都有可能降低UC的结直肠癌风险。因此长期使用巯嘌呤也观察到了UC结直肠癌风险降低。
5-ASA是否具有独立的预防息肉或异型增生的作用机制，目前尚不清楚。
但是即使5-ASA具有癌变的化学预防作用，但长期使用5-ASA进行预防的费用可能是一个非常客观的数字，实际费用可能会比预期高得多。
目前的临床指南，并没有建议使用特定药物作为UC患者结肠癌预防。
总之，根据这项大型回顾性队列研究，尽管UC患者使用免疫抑制剂之后继续使用5-ASA非常普遍，但与立即停止5-ASA的患者相比，没有任何额外的临床益处。
不建议仅出于潜在化学预防癌变的作用而使用5-ASA，而且对于癌变预防而言，5-ASA也不太可能具有成本效益。
未来需要进一步的干预性研究，来证实免疫抑制剂治疗的UC患者，是否有必要继续使用5-ASA治疗。
（本文仅供个人学习）
点击阅读原文查看文章链接
