事件描述:7月22日，周三晚8点左右，一名冲压操作工发现运行中端子带滑出脱离了导向轮，这名员工立即停止冲压机和收卷机，并用手抬起端子带放回到导向轮中。因无法预估到端子带的张力，导致该员工的右手中指被金属带割伤。送医治疗后打了1针破伤风，缝了3针。员工第二天返回岗位继续工作，工作未受到限制 。
根本原因：
1.不安全环境：端子带脱离了导向轮；
2.不安全行为：员工没有按照要求佩戴个人防护用品（防割手套）
纠正/预防措施：
1.向全厂员工进行事故经验教训分享；
2.参考其他TE工厂，是如何安全地将冲压产品固定在导向轮上的；
3.就如何更好引导端子进入导向轮与冲压COE人员共同回顾分析该事故的经验教训；
4.改进导向轮设计，预防端子带脱离导向轮；
5.如不能成功设计一个新的导向轮，以消除该问题，需要开发一个工具，用以提起产品回到导向轮；
6.对未按要求佩戴PPE（防割手套）的员工做出纪律处分；
关键点: 确保操作规程清晰明了，并有一个防呆的系统设计，对消除该风险是很重要的。
