网球肘（肱骨外上髁炎）在临床上较常见，主要是在患者用力抓握和提举物体时引起的肘部外侧疼痛，治疗方法有非手术治疗和手术治疗。今天，就为大家介绍一下肱骨外上髁炎的手术治疗方案与技巧。
术前评估
手术治疗前，应考虑保守治疗方法，包括物理治疗、使用非甾体抗炎药(NSAIDs)，反向应力支撑、适当调整运动、超声治疗等在内的治疗方法无效后才考虑手术。
所有预计进行肱骨外上髁炎手术治疗的患者应评估是否伴有肘管综合征，该综合征可能在多达5%的患者中存在。
术前应行肘关节正侧位像检查从而排除骨折及关节炎。肱桡关节影像可以更清楚地显示肱桡关节的变化。
▲ 肱骨外上髁炎患者肘关节正位片显示伸肌总腱钙化
肘关节MRI影像有助于发现伸肌总腱肌腱炎或撕裂。但MRI不作为必需检查项目。
▲ 肱骨外上髁炎患者肘关节MRI提示伸肌总腱肌腱炎
手术解剖学
肱骨外上髁炎或网球肘与桡侧腕短伸肌(ECRB)肌腱起源不同的疾病，但可能是与伸肌总腱有关的退行性改变。
▲ 桡侧腕短伸肌(ECRB)起源于肱骨远端外上髁，桡侧腕长伸肌(ECRL)起源于髁上嵴临近ECRB处，指伸肌(EDC)起源于ECRB起头边缘远端
起自外上髁的肌腱受到重复性应力可造成肌腱轻微撕裂。而且不完全的修复过程会导致血管成纤维细胞增生，由于急性炎症细胞的缺乏，一些人建议应将外上髁炎重新定义为外上髁病。
保留位于ECRB的内后方的外侧尺骨副韧带(LUCL)非常重要。
▲ LUCL起自外上髁，止于尺骨近端后侧，为了防止肘关节后外侧旋转不稳定，必须保留这一结构
体位
患者应仰卧在担架或手术台上，并附有一张手外科使用的操作台。
如果使用非无菌止血带，止血带应尽量靠近腋窝，避免对手术野的污染。
手术步骤
触诊外侧肘关节突起(外上髁、桡骨头、肱骨和鹰嘴)有助于定位。
由外侧髁突起的中心做一个3-5cm的皮肤切口。切口近端向髁上嵴延伸，远端与伸肌总腱纤维平行。
▲切口位于外侧髁顶端上方
仔细地钝性分离覆盖于外侧髁的皮下组织。注意不要损伤任何浅表感觉神经分支。
▲钝性解剖至伸肌总腱起点
手指触诊确定外侧髁。有时，囊腔和其他覆盖在筋膜上的软组织清除后，可使术野更加清晰。
▲ 手指或纱布可用来剥离伸肌总腱上的脂肪，使术野清晰
外上髁清理术
在ECRL和EDC之间的间隙，在髁上方做筋膜切口。理想的切口方向应与伸肌总腱纤维保持一致，远端穿过桡骨头向 Lister结节方向。
手术刀将ECRL的腱纤维从肱骨远端抬起。
ECRB在髁上嵴近端显露。典型的ECRL起源于肱骨外上髁和邻近深筋膜。
ECRB剥离过程中见到ECRL肌纤维，保证了近端完全松解。
▲ ECRB与伸肌总腱纤维保持一致方向从外侧髁被提起
此时，向前拉开ECRB起点，有助于识别ECRB下方的病理性纤维，可能是伸肌总腱起点。
退化的肌腱呈灰白色鱼鳞状结构和外观。腱组织易碎，比健康的纤维更容易从骨组织上剥离( Nirschl划痕试验)。
正常的ECRL和EDC肌腱纤维与病理组织相比呈白色且光滑，此处很少被累及。
ECRB的病理肌腱纤维需锐性切除。在这个步骤中屈曲肘部可以消除不必要的组织张力，并有助于术野可视。
▲锐性切除病理性“鱼鳞组织”
偶尔会累及EDC纤维，应切除至正常肌腱纤维。
锋利的剥离器或手术刀可以用来清除残余的ECRB足印区的病理肌腱。
▲ 用锋利的剥离器清除残留的病理组织
病理组织切除后，ECRB足印区显现。彻底检查外上髁，避免留下病理组织，这可能导致症状复发。
▲当完整切除病理组织后，可以看到外上髁
检査肱桡关节，确保没有滑膜炎或滑膜皱襞需要切除。将肘关节内旋并内翻，以验证肱桡关节的稳定性没有受到损害。如果存在后外侧不稳定，在用力旋后时，桡骨头将向后方半脱位。
▲ 对肱桡关节进行检查，检查肘关节的活动范围和稳定性
如果患者的内上髁特别突出，则使用小咬骨钳对外上髁咬除，进一步清理骨表面，为肌腱愈合提供新鲜的出血表面。
A：如果外上髁特别突出，应行外上髁切除术
B：打磨后的外上髁为愈合提供了一个出血表面
用2-0 Vicry1线缝合筋膜。将肘部向外伸进行深筋膜缝合，有利于防止支撑结构过紧，从而避免肘部屈曲挛缩。
▲ 采用可吸收缝线对伸肌总腱腱膜连续缝合
术后指导
术后，患者通常会有疼痛感，但不是大多数患者术前感受的剧痛。
在正式的康复计划开始前的6周，进行轻微满足生活活动范围内的练习。
3~6月后可以开始运动或无限制的活动。
