其实,这个问题也常常困惑医生。我们给高血压患者开药时,常常要考虑一下,阿司匹林,吃?还是不吃?——这是个问题。
我们都知道,阿司匹林不是降压药物。小剂量阿斯匹林(肠溶片)是作为抗血小板药应用的。尽管有研究发现,高血压患者晚间服阿司匹林有协同降压作用,但毕竟没有经过大规模临床试验证实。高血压患者服用阿司匹林,是为了预防动脉粥样硬化性心血管疾病和急性血栓事件。
动脉发生粥样硬化后,血管内膜增厚、不光滑,斑块表面粗糙。当血液流动时,血小板就容易在粗糙的内膜表面聚集而形成血栓,阻塞血管;如果粥样斑块破裂还会发生斑块内出血,血小板聚集形成血栓的风险更大。阿斯匹林可以抑制血小板活性,防止血小板聚集,减少血栓形成的风险,因此可以预防急性心血管事件如心肌梗死、脑卒中等。超过100项随机对照临床试验的汇总分析表明,在心血管病高危患者中长期服用阿司匹林,可以使严重心血管事件联合终点发生率降低约1/4,其中非致死性心肌梗死的危险减低1/3,非致死性卒中(中风)的危险减低1/4,血管事件死亡率减低1/6。
高血压是动脉粥样硬化性心血管病的危险因素。高血压的危害之一就是损伤动脉血管壁,引起动脉粥样硬化。很多高血压患者也合并了动脉粥样硬化性心血管疾病(如冠心病、缺血性卒中、外周动脉粥样硬化狭窄等)。对于高危的高血压患者,服用阿司匹林可以预防、减少心血管事件。
但是,任何事物都有两面性,抗血栓治疗的同时会增加出血风险。阿司匹林最主要的不良反应就是出血。因此在服用阿司匹林前,首先要评估患者的出血风险,排除出血高危的病人。对于没有服药禁忌证的高血压患者,要根据心血管病风险做进一步区分,权衡药物治疗的获益和损害,符合“疗效最大、毒性最小”的原则。
对于服用阿司匹林没有禁忌证的高血压患者是这样区分的(前提是血压控制稳定,<150/90mmHg):
1.如果已经合并了动脉粥样硬化性心血管病如冠心病、脑梗死、外周动脉粥样硬化等,那就应该服用阿斯匹林,并且应该长期服用。
2.如果只是高血压,那就要根据心血管疾病的风险来确定。我国专家共识推荐的标准是冠心病风险≥10%。评估风险的方法有好几种,根据主要的危险因素打分,包括吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常(总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇)、肥胖、早发冠心病家族史(男性<55岁,女性<65岁)等。这些评分方法对于患者不那么方便。综合我国有关高血压防治指南、动脉粥样硬化性心血管病防治专家共识等,具体是否吃药可以这样确定:
⑴合并下列3项高危因素中任意1项就推荐服用阿斯匹林:①年龄≥50岁;②有高血压靶器官损害;③有糖尿病。
或者
⑵合并下列4项危险因素中2项或以上也建议服用:①高胆固醇血症;②肥胖[体重指数(BMI)≥28kg/m2];③早发心血管疾病家族史(男性小于50岁,女性小于65岁发病);④吸烟。如果女性患者在50岁前就已绝经、或做了卵巢切除手术,也作为1项危险因素(体内缺少了雌激素保护)
在后4项危险因素中,除了早发心血管疾病家族史不可改变外,其他因素都是可变的。比如吸烟,比如肥胖,还有高胆固醇血症,是可以通过生活方式来改善的,尤其是年轻人。改善生活方式可以减少危险因素,这样就可以避免和减少服药,因而也就减少了服药带来的不良反应和风险。
还有几点要提请注意:
1.高血压患者服用阿斯匹林,要在血压控制稳定后开始,即血压控制在150/90mmHg以下。
2.已经服用阿司匹林的高血压患者,如果血压波动升高,收缩压总是高于180mmHg,就需要暂时停服阿司匹林,以防止发生脑出血。
3.对于80岁以上老年患者是否服药,要根据具体情况而定。
4.这里说的阿司匹林是指小剂量阿司匹林,即每天75~150mg。
每个病人的用药都要遵循个体化的原则,服用阿司匹林也要遵从自己经治医师的指导。
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