-06-10原创：医学界医生站
带状疱疹（Herpes Zoster）是水痘-带状疱疹病毒感染周围神经所致的一种皮肤病，临床上以红斑基础上簇集性水疱伴疼痛为特征，皮损沿某一神经节段呈带状分布，通常局限于身体一侧，不越过中线。
根据机体免疫状态不同，带状疱疹的临床表现变异较大，患者可无症状、有轻度瘙痒/疼痛、或出现剧烈疼痛，可无皮疹、有少量水疱、或出现坏疽、播散性损害（见图 1），可短时间痊愈，也可出现后遗神经痛。
图 1 免疫抑制患者的广泛性损害（图片来源：Hegde S等）
特殊部位的带状疱疹还可引起相应的部位特异性损害，如病变侵犯三叉神经鼻睫支时可致眼带状疱疹，表现为结膜炎、角膜炎、虹膜睫状体炎，严重病例可失明，眼带状疱疹常先出现鼻尖水疱，称为 Hutchinson 征（见图 2）。侵犯面神经和听神经时可引起面瘫、耳聋和外耳道疱疹，称为 Ramsey-Hunt 综合征。腰骶部带状疱疹还可并发排尿困难或尿潴留。
带状疱疹的治疗原则为抗病毒、止痛、预防继发性感染和降低后遗神经痛风险，具体如下：
抗病毒治疗
1. 适用人群
对于伴有急性神经炎，疼痛剧烈，有严重带状疱疹皮疹(如皮损面积大，发病部位在头面部)的患者，积极抗病毒治疗以降低神经性疼痛的严重程度和持续时间，促进皮损更快愈合，预防新皮损的形成，减少病毒排出以降低传播的风险。
2. 治疗最佳时机
出现临床症状的72小时之内是开始抗病毒治疗的最佳时机。
下述情况下，即使在皮肤症状出现 72 小时后，也可以开始系统性抗病毒治疗: 有内脏器官受累的播散性带状疱疹、持续性眼带状疱疹和耳带状疱疹、以及免疫功能缺陷患者。
3. 抗病毒药物
阿昔洛韦、伐昔洛韦和泛昔洛韦是治疗急性带状疱疹感染优选的抗病毒药物。
阿昔洛韦 0.4～0.8 g，口服，5 次/d，或 5～10 mg/kg 静滴，每 8 小时一次。
伐昔洛韦片 0.3 g，2次/d（国外建议剂量为：1 g，3次/d ）
泛昔洛韦片 0.25 mg，口服，3 次/d
抗病毒治疗疗程国外指南推荐一般为5-7日，国内推荐多为7-10日，无论是选择以上哪一种药物，一般疗程在7天左右就可以了。
需注意，阿昔洛韦主要以原形经肾脏排泄，尿液溶解度很低，静脉输注过快或过量时可在肾小管内形成结晶而引起急性肾损害，建议治疗前检查肾功能，肾损害患者应调整剂量。
（1）存在下列情形的患者应尽早使用抗病毒药（起病后 72 小时内），严重者静脉用药：
年龄 ≥ 50 岁
损害位于头颈部
伴有中-重度疼痛、出血或坏死性损害、
受累范围超过 1 个神经节段、累及粘膜、
出现异常水疱/卫星灶
存在免疫抑制
皮肤高度易感如特应性皮炎
接受水杨酸或糖皮质激素长期治疗的儿童或青少年
（2）肾损害患者可改用溴夫定，对阿昔洛韦耐药者可使用膦甲酸钠。
（3）外用抗病毒药，如阿昔洛韦软膏、喷昔洛韦乳膏可加快皮损愈合，但尚无充分的疗效证据。在眼带状疱疹，尤其是病毒性角膜炎时建议外用阿昔洛韦滴眼液，每日 5 次。
镇痛治疗
1. 口服镇痛药
带状疱疹所致的疼痛属于神经病理性疼痛，这种疼痛不同于我们平日里跌打损伤造成的疼痛，患者感受到的疼痛可能表现为针刺样、灼烧样，刀割样，放电样等性质，而且还会有皮肤感觉异常，比如麻刺感，蚁行感，紧束感，有时候轻微触碰或衣物的摩擦都会引发出现严重疼痛，甚至没有刺激时也会自发出现疼痛。
所以带状疱疹所致的疼痛使用布洛芬、对乙酰氨基酚等我们熟知的止疼药往往无法取得良好的治疗效果。
对于这种神经病理性疼痛，一线的治疗药物是加巴喷丁和普瑞巴林，二线的药物还常会用到一些抗抑郁药、镇静催眠药或者弱效阿片类镇痛药物。
普瑞巴林或者加巴喷丁作用机制相似，都是通过抑制神经信号的过度传导来缓解疼痛。在使用时，通常选用其中一种治疗即可。这两种药物都需要逐步增加剂量。同时，这两种药物的个体差异也很大，每个患者治疗后的反应也不一样，必要时可能还要辅助一些其他镇痛药。
在进行镇痛治疗前，我们需要对患者进行疼痛评估，一般按照0-10的疼痛评分，0为不疼，10为最疼，其中3分以下是轻度疼痛，4-6影响睡眠，属于中度疼痛，7分以上是重度疼痛，疼痛中几乎无法入睡，严重影响生活质量。
如果是0-3分，不影响睡眠，镇痛治疗中可以仅用一线用药，如果4-6分，可以考虑配合特殊类型的抗抑郁药物治疗疼痛。严重疼痛时，可能会用到一些中枢性的镇痛药了，例如曲马多这类属于限制级别的二类精神药品。通常不作为常规用药，需要谨慎评估后使用。
如果疼痛非常剧烈，则需要开具更强效的镇痛药物了，必要的时候还可以通过手术介入治疗等方法来治疗。
2. 外用镇痛药
如利多卡因贴剂、辣椒碱软膏，但尚无高质量研究证据支持外用止痛药治疗带状疱疹，专家推荐以系统用药为主。
3. 辅助治疗
在我国，对于带状疱疹的治疗常常会辅助使用甲钴胺或者腺苷钴胺，这是一类参与神经修复的物质，但是神经的修复本就是一个相对漫长的过程，目前的研究也没有发现一种药物可以立竿见影的加快这个过程，所以并不常规推荐。
4. 糖皮质激素
与抗病毒药联合使用糖皮质激素可能有助于减轻急性期疼痛，累及面神经或伴有重度疼痛或颅神经麻痹时，糖皮质激素可与静脉输注阿昔洛韦联合使用。尚无充分的证据表明糖皮质激素可预防疱疹后神经痛，早期的研究表明泼尼松龙不能预防疱疹后神经痛。
局部治疗
局部可以用 3% 硼酸溶液或冷水湿敷进行干燥和消毒，每日数次，每次15~20 分钟。水疱少时可涂炉甘石洗剂。晚些时候，可以外用聚维酮碘、呋喃西林、苯扎氯铵溶液湿敷，去除结痂，预防继发感染。
