急性失代偿性心衰(ADHF)传统多依赖于利尿剂治疗,但是不断有大量研究显示大剂量的袢利尿剂可能影响临床预后,尽管利尿剂与预后"因果不明",同时,其他诸如表皮受体拮抗剂等新型药物也没有显示安全疗效。所以,在近十年,体外超滤(UF: Ultrafiltration)治疗ADHF不断吸引着我们的眼球。
Sylverstein等早在70年代将UF应用ADHF临床,随后医疗商业快速跟进,开发了便携式微创外周导管低血流量的UF专用设备,随之掀起了临床踊跃探索适应证和时机等的应用高潮。
,RAPID-CHF研究显示了UF效应趋势,但是病例数只有40例;
的UNLOAD研究扩大病例数到200例,这个多中心RCT在以液体清除和体重减少为指标的有效性上得到阳性结果,但是死亡率没有差别;
的ULTRADISCO研究则显示了UF组有良好的血流动力学改善效果,无奈仍然例数有限;
到了,仿佛出现了研究分水岭,不断爆出不利于UF的研究结果:
的CARRESS-HF研究,188例RCT,没有发现治疗有效性指标改善,却报道了UF组肾功能可能受损的迹象,同时60天死亡率有增加嫌疑;
CUORE研究,56例RCT,和CARRESS-HF大同小异;
最近的研究是去年的AVOID-HF研究,RCT病例数达到有史以来最大的224(原始设计880例,但是由于入组困难中途中断),对照药物治疗组,除UF组液体清除有显著差异外,体重减轻、肾功能、住院时间和90天死亡率均没有差异。
总体而言,UF治疗ADHF在过量液体清除能力上表现良好,但是在肾功能指标是否改善上还需要有更强证据;而既往研究较多显示在再入院、由于液体清除可能导致的血流动力乃至AKI方面负面结果居多;况且,体外血液循环的侵入性风险仍然不是很让人放心。
所以,从短期次要性临床观测指标看,UF略胜一筹;但是这项略显昂贵的治疗对长期生存率指标的疗效仍然未知,而且,如果时机选择不当,还可能功亏一篑。
尽管如此,我们不能全盘否定UF用于治疗ADHF,从精准医学的角度,必定对某些特定病人很有益,可能主要是液体负荷过重和利尿剂抵抗的ADHF患者,我们期待下一个能够为UF治疗ADHF找到定论。