腹腔镜与开腹手术治疗胃十二指肠溃疡穿孔的疗效比较 腹腔镜与开腹手术治疗胃十二指肠溃疡穿孔的疗效比较
罗小明
(广西壮族自治区柳城县人民医院普外科，柳城县 545200)
【摘要】目的 比较腹腔镜和开腹手术治疗胃十二指肠溃疡穿孔的临床效果。方法 腹腔镜手术治疗的49例胃十二指肠溃疡穿孔患者为研究组，同期采用传统开腹手术治疗的47例患者作为对照组，比较两组手术效果。结果 研究组手术时间、术中出血量、下床活动时间、术后肛门排气时间、住院时间、住院费用及术后第1天、第3天的VAS评分均明显短于或低于对照组(PP
【关键词】腹腔镜；胃十二指肠溃疡穿孔；传统开腹手术；临床疗效
胃十二指肠穿孔是临床常见的急腹症，可引起化学性腹膜炎造成局部腹膜刺激，严重时可导致严重腹膜炎、脓毒血症、循环衰竭等[1]，如得不到及时处理可危及生命。外科手术是目前治疗胃十二指肠穿孔的主要方法，近年来腹腔镜下胃十二指肠穿孔修补术不断完善，经验不断积累，其以微创、并发症少、术后恢复快等优势而受到普外科医师和患者的青睐。10月至12月笔者采用腹腔镜手术治疗胃十二指肠溃疡穿孔获得满意效果，并与传统开腹手术进行比较，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 将采用腹腔镜手术治疗的49例胃十二指肠溃疡穿孔患者为研究组，男28例，女21例；年龄21～63岁，平均(39.67±5.31)岁；发病至来院时间5～24 h，平均(6.64±1.45)h；穿孔直径(6.93±0.38)mm，其中P>0.05)，具有可比性。两组患者均有上腹部突发持续性剧痛的表现，查体发现腹部压痛、反跳痛及明显的腹肌紧张，腹部X线片和(或)CT检查提示腹腔内膈下有游离气体或腹腔积液，所有患者全身状况较好、生命体征平稳、无休克症状，且排除癌变、出血、合并幽门梗阻及严重心、肝、肾、脑等重要器官功能异常者。
1.2 手术方法
1.2.1 研究组 采用气管插管全麻，取头高脚低15°～30°体位。先在脐下缘作一10 mm弧形切口，气腹针刺入腹腔建立CO2气腹，气腹压为12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，插入10 mm trocar，导入腹腔镜探查腹腔情况。在腔镜引导下分别于左、右锁骨中线肋缘下置入5 mm trocar作为主操作孔和副操作孔。吸尽腹腔内积液，取穿孔处活体组织送病理检查为良性穿孔。用3-0可吸收线横行间断或全层“8”字缝合穿孔部位，并用腹内部分大网膜对穿孔处进行填充覆盖，打结固定。确认无渗漏后，以生理盐水彻底冲洗腹腔、盆腔，留置引流管并于副操作孔引出固定。明确无出血点后，退出操作器械、解除气腹，关闭腹腔，手术完成。
1.2.2 对照组 采取气管插管全麻或硬膜外麻醉，取平卧位。上腹旁正中线作一长约10 cm切口，逐层切开皮肤和皮下各层组织，进入腹腔并探查，明确穿孔部位后，采用与腹腔镜组患者同样的缝合方法对穿孔部位进行处理，以生理盐水彻底冲洗腹腔、盆腔，留置引流管，吸尽冲洗液后逐层关闭腹腔，手术完成。
1.3 术后处理 两组患者术后均常规禁食，并给予胃肠减压、抗感染、制酸、营养支持等常规处理，出院后遵医嘱服用药物治疗胃十二指肠溃疡，8周后来院门诊胃镜复查。
1.4 观察指标 观察和记录两组患者手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、下床活动时间、住院时间、住院费用等，记录两组并发症发生情况。采用视觉模拟评分法(VAS)进行疼痛评分，其中无痛为0分，轻微疼痛、能忍受为1～3分，疼痛影响睡眠、但能忍受为4～6分，强烈疼痛、难以忍受为7～10分。统计两组患者使用镇痛药情况。
1.5 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件处理，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P
2 结 果
研究组手术时间、术中出血量、下床活动时间、术后肛门排气时间、住院时间、住院费用及术后第1天、第3天的VAS评分均明显短于或低于对照组，差异有统计学意义(PP
表1 两组患者各项观察指标比较
组别n手术时间(min)术中出血量(mL)下床活动时间(h)术后肛门排气时间(h)VAS术后第1天术后第3天研究组4961．38±9．5920．67±3．6516．17±3．7529．66±5．375．08±1．251．86±0．74对照组4765．82±10．7142．62±5．4133．52±6．0844．19±7．167．42±1．613．25±1．08t值2．78723．38816．90111．2817．9737．382P值0．0390．0000．0000．0000．0000．000
续表1
组别n住院时间(d)住院费用(元)镇痛药使用率[n(%)]并发症发生率[n(%)]研究组495．98±1．429765．18±753．2621对照组478．45±2．278917．53±682．17117t/χ2值6．4165．7705．6704．245P值0．0000．0010．0170．039
3 讨 论
胃十二指肠溃疡穿孔作为消化性溃疡最严重的并发症[2]，具有起病急、病情危重且进展迅速等特点，多需急诊手术处理，传统的手术方式为开腹后行穿孔修补或胃大部分切除胃肠吻合，虽然能获得较好的治疗效果，但组织创伤大，术中出血量较多，术后并发症多，恢复时间长，腹部较长的切口瘢痕明显，给患者生理和心理均带来一定负面影响[3]。随着腹腔镜技术的普及和经验的积累，腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术日趋成熟，其临床疗效以获得国内外学者的广泛认可，治疗效果明显优于传统开腹手术[4，5]。
本研究结果显示，腹腔镜手术的优势是明显的，主要体现在几个方面：①手术创伤小、疼痛轻平。腹腔镜手术仅需在皮肤表面做很小的戳孔即可进镜和置入相关器械进行操作，镜头的放大作用也保证了手术视野，操作也更加方便、灵活，小的切口使得疼痛更轻，术后镇痛药物使用率明显降低[6]，而开腹手术需做较大的皮肤切口(长约10 cm)，对于身体肥胖者可能切口更大，对患者的创伤是显而易见的。②术中出血量少。本研究腹腔镜与开腹手术失血量分别为(20.67±3.65)mL与(42.62±5.41)mL，差异有统计学意义，较少的失血量有利于维持血流动力学稳定，减少对心血管系统的影响，尤其是对于老年患者[7]。③术后恢复更快。腹腔镜手术切口小，术中在腔镜引导下精细操作，减少对腔内脏器干扰和污染，有助于术后胃肠道功能的早期康复，本研究中腹腔镜手术无论是在下床活动时间、肛门排气时间、住院时间方面均明显短于开腹手术。④术后并发症少。在具有放大作用的腹腔镜镜头引导下，术野直观清晰，有助于充分冲洗并完全吸尽冲洗液和腔内积液，减少腔内残余感染或脓肿的发生；对腔内脏器干扰轻也有效减少了术后肠粘连、粘连性肠梗阻的发生，术后早期下床活动可促进患者咳嗽咳痰，从而有效降低肺部感染发生率[8]。
通过近年来的经验积累，我们认为腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术的优势是较为明显的，效果是可靠的，但仍需注意几点：①加强术前风险评估。只有在患者全身状况较好、生命体征平稳、可耐受全麻、无休克症状、无腹腔镜手术禁忌证(癌性穿孔、严重心肝脑肾功能异常、中毒性休克、生命体征异常、穿孔直径超过1.5 cm等)的前提下方可进行腹腔镜手术。②术中保持一定的气腹压。防止因压力过高而造成心血管系统不稳定和高碳酸血症、细菌异位等发生[9]。③术中缝合时要求进针处需超过穿孔边缘5～10 mm，以避开穿孔处周围可能已发生炎症水肿的组织，且打结时应掌握力度，避免胃壁撕裂。④对于较大的穿孔应取腹内部分大网膜对穿孔处进行填充覆盖。如术中发现穿孔直径较大或明确为癌性穿孔，且合并消化道出血、周围肠壁明显水肿等情况时，应及时中转开腹，不可勉强继续腹腔镜手术。
综上所述，与传统开腹手术相比较，腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术创伤更小、并发症更少、术后恢复更快，且术后患者疼痛更轻、舒适感更佳，值得临床推广应用。
参 考 文 献：
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作者简介：罗小明(1979～)，男，本科，主治医师，研究方向：消化系统肿瘤治疗及肿瘤基础。
【中图分类号】R 573.5
【文献标识码】B
【文章编号】1673-6575()03-0451-03
DOI：10.11864/j.issn.1673..03.50
(收稿日期：-02-27
修回日期：-04-23)
