访谈专家
楼文晖教授
复旦大学附属中山医院胰腺外科主任
《普通外科围手术期疼痛处理专家共识》
专家组成员
关键词1围术期疼痛处理原则
如何贯彻外科疼痛处理中的预防、按时、多模式、充分等原则？
楼文晖教授：“《普通外科围手术期疼痛处理专家共识》推荐，围绕全程化理念进行镇痛管理，运用预防性镇痛、多模式镇痛方式，倡导按时、充分给药，加强多学科合作。围术期合理镇痛有利于患者心理和生理的快速康复，使患者享受舒适医疗。”
手术、创伤等伤害性刺激及伤害后炎症可导致炎症介质和致痛物质如前列腺素、缓激肽等释放，上述物质除能直接致痛外，还可使组织炎症水肿，使手术患者的感受器敏感度增加、痛阈降低，并延缓手术患者术后康复的进程和质量。如果不在疼痛的初始阶段进行镇痛管理，持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构，急性疼痛从而有可能发展成为难以控制的慢性疼痛。因此，明确外科手术期镇痛的意义，了解镇痛基本药物的用途及优缺点，尽早、规范地镇痛以减轻手术患者的痛苦、加速康复是每个外科医师的职责，这也正是专家组成员撰写《普通外科围手术期疼痛处理专家共识》的初衷。
预防性镇痛原则
疼痛产生与镇痛药物发挥效应之间存在一定的时间差，基于上述原因，外科医师需要提前进行镇痛处理——采取预防性镇痛原则，在产生痛觉敏化前给予镇痛措施以阻止中枢和外周敏化，减少术后止痛药的用量、延长止痛时间。
按时镇痛原则
传统的镇痛模式是按需镇痛，缺点是镇痛效果不确定、镇痛方法不规范、药物配伍不科学以及药量控制难度较大，这种镇痛方式目前逐渐被淘汰。现代疼痛管理倡导按时镇痛，即按时给药、充分足量，优点是镇痛效果确定、降低给药剂量以及降低不良反应，使镇痛过程无缝衔接。
多模式镇痛原则
多模式镇痛方案倡导在维持满意镇痛的前提下，减少每种药物剂量，降低不良反应，达到最大的效应/不良反应比。目前推荐的联合应用包括弱阿片类药物与非选择性非甾体类抗炎药物（NSAIDs）或对乙酰氨基酚等的联合使用；以及不同镇痛方法的联合应用，如全身应用 NSAIDs 和阿片类药物的同时使用局麻药实施神经阻滞。
镇痛同时评估
给药不是机械性重复，而是人性化的处理和规范，围术期镇痛的关键是对患者进行疼痛评估，做到边镇痛边评估。规范化评估有助于全面掌握患者术后疼痛情况，为患者提供适宜的镇痛方案，达到最佳镇痛效果。外科医师和护理人员是术后疼痛评估方面的主要负责人，对急性疼痛而言，疼痛评估方法宜简单易行。评估应做到固定时间间隔，原则上静脉给药后 5~15分钟、口服用药后1小时，药效最大时应评估治疗效果，同时在给予镇痛药物后3~4小时再次评估。此外，外科医师每天进行两次查房，定时疼痛评估对于确定患者后续治疗方案有直接影响。
关键词2多学科疼痛管理理念
基于pMDT理念，麻醉科、外科、护理部如何进行学科协作，为更多的手术患者带来福音？
楼文晖教授：“针对手术类型和临床病情进行具体分析、合理给药、多学科共同参与，才能提供安全、有效、个体化的镇痛方案。”
多学科协作使镇痛管理有延续性。首先，外科医师需要明确外科手术围术期镇痛的意义，了解镇痛基本药物的用途及优缺点，同时具备预防性镇痛理念，与麻醉医师达成共识；其次，外科医师应当与麻醉医师充分沟通，以求为手术患者打造完全、充分、覆盖整个围手术期的镇痛方案。
围术期多学科疼痛管理（pMDT）是一个很好的观点。依据复旦大学附属中山医院外科的经验，每天需进行术后镇痛的患者数量众多，其中大部分手术患者的术后疼痛管理并不复杂，符合标准操作流程，可依照共识或指南进行规范化处理。但是，我们也要注意到一点，不同患者对疼痛和镇痛药物的反应存在个体差异，个别患者对常规的镇痛药物不敏感、疼痛阈值过高或过低，针对此种特殊情况，我们不可机械地套用固定的镇痛方案，此时就需要采取pMDT的理念，由外科、麻醉科、护理部共同制定个体化的镇痛方案。因此，pMDT并不代表所有的学科必须全程进行合作，而是应该具体问题具体分析，通过多学科综合诊治指导患者的镇痛过程，使围术期镇痛更加科学化和规范化，提高镇痛质量，让患者获得最佳的治疗效果。
关键词3多模式镇痛基础药物
多模式镇痛中的基础药物是什么？
楼文晖教授：“以NSAIDs为基础的镇痛方案可以减少阿片类药物的用量，并减少阿片类药物伴随副反应的发生率；术前预先给予NSAIDs，可以抑制外周和中枢痛觉敏化，减轻疼痛感受。”
首先，我们从多模式镇痛的含义出发，理解NSAIDs作为多模式镇痛基础药物的重要意义。多模式镇痛包括两层涵义：第一个层次，药物种类多模式。就药物使用原则而言，应当遵循药物的镇痛机制互补、协同原则，确保药物的不良反应不相加或反而减轻。第二，给药途径多模式。围术期镇痛给药途径具体包括神经阻滞、硬膜外给药、静脉镇痛、口服给药、皮下或肌肉注射给药、切口局部浸润等多种途径。NSAIDs无恶心呕吐 、尿潴留、呼吸抑制、瘙痒等不良反应，被广泛用于各种术后镇痛。以NSAIDs为基础的镇痛方案可以减少阿片类药物的用量，并减少阿片类药物伴随不良反应的发生率。一项荟萃分析表明，与选择性COX-2抑制剂相比，非选择性NSAIDs可以更多地降低阿片药物的用量及相关不良反应。
其次，外科手术的特点决定了NSAIDs是多模式镇痛的基础药物。普通外科手术会对患者造成一定的创伤应激和炎性反应，从加速康复外科（ERAS）理念出发，抗炎、抗应激是手术患者围术期管理的核心。NSAIDs兼具抗炎镇痛效果，术前预先给予NSAIDs，既可抑制外周和中枢痛觉敏化、减轻患者的疼痛感受，又可控制手术炎症反应，可谓一举两得。
最后，需要强调的是不同手术的疼痛强度及疼痛持续时间有较大差异，与手术部位及手术类型相关。NSAIDs和伤口局部浸润联合应用可以满足中小型手术的术后镇痛需求；针对创伤较大的外科手术，在NSAIDs和伤口局部浸润基础上，采取阿片类药物进行补救性镇痛，才可以进一步改善患者的镇痛效果。多模式镇痛旨在联合使用不同机制的镇痛药物、不同的镇痛措施，获得最有效的伤害性应激控制和镇痛，促进患者术后的快速康复，同时最大限度地减少镇痛技术和药物的副反应及并发症，实现围术期镇痛最基本的目标。
关键词4非选择性NSAIDs之优势分析
既然NSAIDs是多模式镇痛方案的基础药物，那么选择性COX-2抑制剂和非选择性NSAIDs，何者更适用于普通外科手术患者的围手术期疼痛处理？
楼文晖教授：“非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂各有利弊，相较而言，非选择性NSAIDs氟比洛芬酯在临床应用中具有一定的优势。”
美国食品药物监督管理局（FDA）将所有NSAIDs分为两类，非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂。氟比洛芬酯是临床最常使用的非选择性NSAIDs，在围术期镇痛中具有较多优势。
第一，靶向镇痛优势。在外科手术过程中，炎性介质大量合成、释放，导致内皮细胞间隙扩大。氟比洛芬酯是以脂微球为载体的NSAIDs类靶向抗炎镇痛药，可靶向聚集在手术切口和炎性病变部位，通过上皮或血管平滑肌细胞的摄取可将药物主动转运至血管受损部位，从而大大提升镇痛效果。
第二，安全性高。基于氟比洛芬酯独特的脂微球包裹和保护作用，有效降低了胃肠道不良反应的发生率，不增加心血管不良事件风险，药物安全性高，普通外科手术可持续镇痛5~7天。
第三，加速康复。有效镇痛、术后尽早恢复饮水进食是加速康复的关键，氟比洛芬酯的使用减少了阿片类药物相关不良反应的发生。同时兼具抗炎效果，帮助普通外科手术患者术后的加速康复。
小结《普通外科围手术期疼痛处理专家共识》推荐，围绕全程化理念进行镇痛管理，运用预防性镇痛、多模式镇痛方式，倡导按时、充分给药，同时强调多学科之间的协同合作。NSAIDs是多模式镇痛的基础药物，非选择性NSAIDs——氟比洛芬酯可通过抑制COX活性来抑制前列腺素的生物合成，减少痛觉神经对炎性介质的反应，抑制外周和中枢敏感化，升高疼痛阈值，减轻术后疼痛，减少镇痛药物用量，从而达到预防性镇痛的目的。因此，氟比洛芬酯应当成为多模式镇痛方案中的理想药物之一。▼
