-09-03 张华斌 华斌的超声世界 华斌的超声世界
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颅脑超声检查
适应证
一、颅内出血；新生儿室管膜下－脑室周围出血、硬膜下出血、蛛网膜下腔出血等。
二、缺血缺氧性脑病。
三、脑积水(脑室扩张)及其他囊性疾病。
四、先天性脑发育异常。
五、颅内感染性疾病。
六、脑肿瘤。
七、介入性超声应用，
(一) 经骨窗硬膜外脑内占位病变超声探测，超声引导下穿刺活检术．
(二) 超声监视下脑脓肿穿刺抽吸术脑积水脑室留置导管和减压术。
(三) 脑肿瘤超声引导下置入放射性元素进行内照射治疗。
八、彩色超声和经颅多普勒TCD：检查颈动脉、椎动脉及其病变，检测颅内动脉血流。广泛用于颅脑血管畸形和动脉狭窄等多种疾病(参见相关章节)。
脑部实时超声图像质量受颅骨影响很大。迄今超声显像检查应用范围主要限于2岁以内囟门尚未闭合的婴儿和新生儿，且可作为首选的影像检查手段。经颅实时扇扫超声用于青少年和某些成人颅内占位病变的诊断和介人性治疗可能有一定的应用价值，但其图像质量较差，故对于囟门闭合以后的患者，颅脑影像检查应优先选择X线CT和磁共振成像。
检查方法
检查前准备 检查新生儿或早产儿，宜在新生儿病房或新生儿急救监护室床旁进行。操作者应遵守新生儿室消毒隔离制度。 宜在小儿喂饱后安静条件下或睡眠中进行。对于哭闹不安难以合作的患儿给予适量水合氯醛。也可在母亲怀抱婴儿哺乳时，在儿头少动的条件下，抓紧超声扫查。
体位 对保温箱内哺育的患儿，可将手和探头通过保温箱小窗进入舱内。患儿取仰卧位或俯卧位，暴露其颅顶前囟部位。右手持探头，左手适当固定患儿头部，亦可用小沙袋或请助手协助扶持。
仪器条件 采用实时超声诊断仪，探头频率对于较大儿童选用：3.5MHz， 足月新生儿选用：5MHz～7.5MHz， 早产儿选用：5MHz～7.5MHz，甚至可选用10MHz。要求探头的接触面小，扫描角度大，以扇扫式或微凸阵探头最佳。
对于成人颅内占位病变超声显像诊断，尚需备用2.5～2.0MHz探头以克服颅骨的障碍。术中超声检查以5～7 5MHz探头为宜。
检查步骤和方法
(一) 经前囟扫查法
1．在患儿前囟部位加耦合剂并轻放探头。首先，使扫描平面垂直于颅顶部正中线(正中矢状面)进行冠状扫查(图1－A)，探头位置由前向后弧形移动，使扫查平面先后通过额叶、顶颞叶和枕叶。如此完成一系列冠状断面或倾斜的冠状断面。扫查过程中应注意两侧大脑半球和整个脑实质回声结构的比较，检查脑室系统、中线结构的形态和位置的改变。
2．将探头旋转90°作矢状扫查(图1－B)，自正中矢状面(第三脑室所在平面)开始扫查，向一侧大脑半球的颞侧缓慢移动，观察该侧脑室形态、大小、内部回声以及脑室周围组织结构的回声特点。然后，再由颞侧逐渐返回正中平面．并继续向对侧大脑半球缓慢转动，同样边转动边观察。由于侧脑室枕角和颞角较之前角更远离正中平面，故为满意显示侧脑室。旁矢状断时探头宜作相应倾斜，使探头后端向外偏离正中平面约10～20°。
图1 经前囟部位扫查示意图
左：系列冠状扫查，中：矢状扫查，右：矢状扫查经过的深部脑组织
(二) 轴平面横断扫查(axial cross-sections) 从颅骨颞侧进行水平断面超声扫查(图1－C)。用外耳道至眼外眦连线(CML)所在平面作为参考平面。取与该平面呈10°交角的平面作为基准平面即轴平面，由此向上作系列平行的断面扫查。观察大脑角水平、丘脑水平、侧脑室体部水平和颅顶部不同轴平面的断面结构。
正常声像图
一、正常颅脑结构声像图的一般特点
1．脑组织一般为均匀弥漫的中低水平回声，如大脑皮质、丘脑、尾状核、大脑脚。小脑表现为较均匀和较强的回声。
2．大脑表面软脑膜丰富的血管和结缔组织回声较强，沟回裂隙轮廓清楚。
3．脑室壁呈细而光滑的条样回声，当声束与脑室壁垂直时才易清晰见到，其边缘光滑、锐利。脑室内的脑脊液呈无回声区。
4．脉络丛为致密的强回声。
5．大脑镰和大脑中裂：在冠状断面上为避免声束与之平行宜采用正中旁扫查。
二、基本断面
(一)经前囟冠状扫查基本断面（图2A－F）
L．通过额叶斜冠状扫查。大脑额叶实质中低水平回声。两侧对称。中间可见大脑纵裂及沟回产生的较强回声。底部强回声代表前颅窝的颅底。值得注意的是正常情况下，可见的中间的白质区回声略强，此为正常现象，可能与声束垂直入射大脑的穿支血管有关。
2．通过侧脑室前角斜冠状断面。脑实质呈弥漫性中低水平回声，正中可见大脑纵裂及胼胝体，两侧可见呈倒“Y”形的大脑外侧裂，其中可见搏动的血管其代表大脑中动脉。侧脑室前角呈裂隙状，尾状核头部位于侧脑室外下方呈低水平回声区。透明隔腔位于左右侧脑室之间，在未成熟儿较宽大，属正常结构，易误为扩张的第三脑室。
3．通过侧脑室体部冠状断面。侧脑室稍宽，似小羊角状。尾状核体部位于侧脑室外侧。第三脑室居中，呈缝状裂隙，位于两侧圆形丘脑之间。两侧侧脑室底部的脉络丛与第三脑室顶部的脉络从共同构成一“T”形的强回声结构。此断面也可见大脑外侧裂。
在此冠状断面靠前，可能见到侧脑室与第三脑室之间的裂隙——室间孔(Monro氏孔)，第三脑室内还可能见到中间块。这些结构在脑室扩张时更易见到。继续向后扫查可见大脑脚，其位置较深。
4．通过四叠体池的斜冠状断面。此断面上可清晰显示位于后颅窝的小脑结构，小脑实质呈三角形的强回声。于小脑上方，此断面的中心区域可见一五角星形结构，代表四叠体池及脉络从裂。
5．通过侧脑室三角区(Trigone)的冠状断面。声束自前囟向枕后方向斜行扫查，经过侧脑室体后方的三角区(前庭部)此处可观察到特征性的“八”字形强回声结构，两侧呈对称性分布，代表脉络丛。在探头侧动扫查过程中可见此结构向侧脑室颞角伸入。此断面可能见到小脑断面，呈均匀的较强回声。
6．通过枕叶的斜冠状断面。大脑枕叶实质表现为均匀弥漫中低水平回声，两侧对称，其间有大脑纵裂。与通过额叶的扫查一样，中间的白质区回声略强，此为正常现象，其回声强度应低于脉络从的回声强度。
白箭：大脑正中裂，弯箭：正常的白质回声增强区，空心白箭：胼胝体，空心黑箭：脉络从，黑箭：小脑延髓池，LV：侧脑室，C：小脑，O：眼眶，1：扣带回，4：尾状核头部，5：内囊前支，6：壳核，7：扣带回沟，8：大脑外侧裂，9：海马回，10：丘脑
图2 经前囟冠状扫查基本断面
(二) 经前囟矢状扫查基本断面（图3A－D）
1．正中矢状断面 主要显示胼胝体下方的第三脑室纵断面及其邻近结构。第三脑室中间可见小岛状圆形回声，代表中间块。向下可见第四脑室。第四脑室后方回声较强的部位代表小脑。颅底部为强回声，可分辨出前颅窝(额骨），后颅窝(枕骨)和中间倾斜的蝶鞍。
在此断面上，未成熟儿脑显示为：沟回结构不清；透明隔腔宽大，位于胼胝体下方，呈无回声；脑池较宽。
2．正中旁矢状断面(通过侧脑室) 将探头由正中矢状面向颞侧扫查，直至显示眉梢状无回声结构侧脑室和位于其下的圆形低回声区丘脑。后者似眉梢下的眼球。尾状核位于丘前上方，好似眉梢外下方的眼睑部。适当侧动探头可以观察到全部侧脑室，包括前角、体部、枕角、颞角及三角区。尾状核与丘脑之间可见一强回声切迹，该切迹前方的室管膜下为生发基质层最集中的区域，也是室管膜下出血的最好发部位。
3． 正中旁矢状断面(通过脑岛) 由上述通过侧脑室的正中旁矢状断继续向外侧转动探头．可见侧脑室和丘脑回声消失，出现颞侧大脑组织纵断面。
图3 经前囟矢状扫查基本断面
A：正中矢状断面 CS：透明隔，CV：透明隔腔，CP脉络从，bs：脑干，cm：小脑延髓池3：底3脑室，4：第四脑室；
B：正中旁矢状断面（通过侧脑室） 1：侧脑室额角，2：体部，3：三角区，4：枕角，5：颞角，6：丘脑尾状核沟，7：前颅窝底，8：中颅窝底，9：后颅窝底，CN：尾状核，CP：脉络从，T：丘脑；
C：早产儿正中矢状断面 图注同A；
D：正中旁矢状断面(通过脑岛) 箭：大脑外侧裂。
(三)轴平面扫查打查基本断面：
从外耳道上方颞部向对侧相应部位作自上而下扫查。
1．脑干一小脑水平断面 以居中的前正中裂、凹字形或蝴蝶形大脑脚(脑桥和延脑)和其后较强回声的小脑实质为特征。桥脑实质似大蝴蝶，延脑似小蝴蝶。
2．丘脑－第三脑室水平断面 以脑中线及其侧对称分布的椭圆形低回声结构－－丘脑为特征，此处第三脑室呈裂隙状，位于两侧丘脑之间。左右侧脑室前角的外侧壁回声位于丘脑前中线两旁。
3．侧脑室水平断面 左右侧脑室外侧壁呈两条大致对称分布的平行线或弧形线，位于中线两侧。其旁可见“八”字形分布的强回声，代表侧脑室内的脉络丛。
4．高位侧脑室水平断面 以三条平行纵线为特征。中间强回声长线条代表大脑纵裂和大脑镰，两侧较短的平行线代表侧脑室体部外侧壁，继续向颅顶部扫查，则两条平行的侧脑室回声消失．仅见居中的大脑纵裂和大脑镰产生的中线强回声。
【脑室脑池超声测量和正常值】
利甩前囟冠状扫查，在侧脑室体部和丘脑水平相当于室间孔附近进行停帧和脑室测量：
1侧脑室宽度 指侧脑室外侧壁内侧壁之间的最大距离。
2侧脑室外侧壁至中线的距离。
3侧脑室比率测定(LVR)，即侧脑室外壁至中线距离与同侧大脑半球宽度比值。
以上三项指标，以侧脑室宽度测值最为敏感、实用。
新生儿侧脑室在冠状断面上狭窄的羊角形或裂隙状。尖端呈锐角。其宽度1～3mm，平均1.9±0.7mm。侧脑室外侧至正中线距离7～11mm，平均8mm。正常侧脑室比率LVR为0.33±0. 03。 新生儿第三脑室呈窄的裂隙状，约1～3mm，平均1. 8±0.8mm，有时仅隐约可见，视仪器分辨力而定，如果第三脑室断面呈圆形，表示已有脑室扩大。脑室宽度测值与年龄增长有关。
正常的小脑延髓池测量采取在正中矢状面从枕骨大孔后唇到下蚓部尾部边缘，其正常的测值为3～8mm。
主要疾病诊断要点
颅内出血
颅内出血是新生儿尤其是34周以下未成熟儿致死或致残的最主要原因。高频超声诊断新生儿颅内出血的准确性和特异性堪比X线CT，特别是对于室管膜下出血和脑室内出血。不同部位的出血的病因有所不同，早产儿颅内出血的的主要原因是缺氧，这类出血主要发生在室管膜下、脑室内以及脑室旁脑实质内，许多学者把其归为一类，称室管膜下－脑室周围出血。此外还有小脑内出血、蛛网膜下腔出血、硬脑膜下出血、丘脑出血等。
1．室管膜下－脑室周围出血 早产是室管膜下－脑室周围出血主要原因。有报道小于32W或出生体重小于1500g的新生儿，若需呼吸机辅助时，发生率70%。最常发生于出生后前3天内：第一天36%， 第二天32%，第三天18%。危险因素包括：早产， 低出生体重（＜1500g）， 性别（男：女=2：1），多胎，产伤，产程过长，高渗状态， 高血凝状态， 气胸PDA， 其他导致脑血流增加或减少的因素等等。
室管膜下－脑室周围出血的分级：Papile和同事提出将室管膜下－脑实质内出血分为四级， 后有学者又进一步将第Ⅲ级分为ⅢA，ⅢB，和ⅢC三个等级。见表1。
表1 室管膜下－脑实质内出血的分级
分 级
描 述
Ⅰ
GMH
Ⅱ
IVH，脑室不扩张±GMH
Ⅲ
A.轻度IVH 轻度脑室扩张±GMH
B.中度IVH 中度脑室扩张±GMH
C.重度IVH 重度脑室扩张±GMH
Ⅳ
IVH，IPH，脑室扩张 ±GMH
注：GMH：室管膜下出血
IVH：脑室内出血
IPH：脑实质内出血
颅内出血的致残率和致死率与出血的严重程度有关。Ⅰ级和Ⅱ级预后较好，其发生严重神经系统损害的危险性与不伴出血的早产儿无差别。Ⅲ 级颅内出血的预后与脑室扩张的转归有关。Ⅳ级颅内出血（IPH），是造成神经系统缺陷如脑瘫等的主要原因。
室管膜下出血：生发基质层位于侧脑室的室管膜下，是神经和胶质细胞产生和增殖的区域，富含血管，代谢活跃，最突起的部位位于尾状核和丘脑间的尾状丘脑沟的前方。缺氧引起的出血最好于此处。声像图特点（图4）：
n 尾状丘脑沟的前方探及一强回声团块，多呈卵圆形。
n 病变可单发，也可双侧性。
n 局部血肿有时限局性隆起，使侧脑室受到压迫和外形畸变。较大血肿甚至突入并占据大部分侧脑室腔
n 动态观察，若无继续出血，强回声团块会逐渐缩小，回声减低，最终常常形成一个边界清晰的室管膜下囊肿。
本病应与正常脉络丛(强回声)鉴别。
图4 室管膜下出血，图B为出血2周后
图A中白箭：出血灶，图B中白箭：扣带回沟箭头出血灶已囊性变
脑室内出血：可能是GMH破裂扩展至侧脑室内所致， 可单侧或双侧发生。声像图特点（图5）：
n 侧脑室内出现团块状强回声。
n强回声凝血块可呈大而完整的“管型”，或呈一段或数段短棒状“管型”。管型回声随病情而变化，沉积于侧脑室三角区，其上方变成新月状无回声区。
n 凝血块可因收缩而变形，中央可出现小的无回声区，边缘部分也可回声增强(代表机化)，产生纤维索条状物。小的凝血块可以吸收消失
n 脑室内的血块会逐渐收缩，回声减低，边界回声增强。
脑室内出血出现可以伴有脑室扩张，随着血肿的吸收，脑室扩张可能会：自发恢复，持续或加重。脑室扩张的转可以并由归与血肿的部位有关。超声随诊检查可以清楚显示脑室扩张的变化情况，以供临床医师选择合适的治疗方案。
图5 脑室内出血伴脑室扩张，出血2周，凝血块已收缩
脑实质出血：最初认为脑实质内出血是脑室内出血向邻近的脑实质扩张所致。但随后的研究认为，脑实质出血是脑室旁组织的缺血梗死后出血。80% 的脑实质出血伴有脑室内出血且常为单侧发生。声像图特点（图6）：
脑室旁脑实质内见团块状强回声，边界较清，同时常伴有脑室内出血和脑室扩张（可以是双侧脑室扩张）。
占位性改变，如：周围脑组织和邻近的侧脑室发生外压性改变，大脑实质变薄，中线结构向对侧移位。其成度取决于血肿大小及其影响范围
随诊检查可见动态改变。如：早期小血肿可迅速增大，占位性改变由不明显变成显著，新鲜血肿表现为强回声团块，以后日声逐渐减弱，边缘不规则，内部出现弱回声或小片无回声区，陈旧穿通性囊肿，随后脑室进一步扩张致脑实质受压。
图6 脑室内出血，右图为出血8周后
箭：出血灶，LV：侧脑室，P：穿通性脑囊肿
2．丘脑出血 本病罕见，可合并脑室出血。主要声像图表现；丘脑内回声明显增强，亦称“闪亮性视丘”。可伴有中线移位。
3．脉络丛出血 本病并非十分少见，相对多见于36周以上婴儿。诊断要点如下：
脉络丛外形不规则，伴有回声增多、增宽，两侧回声结构失去对称性。正常脉络丛5～12mm(平均7.9mm)，超过12mm有助于确定诊断。
患侧的侧脑室枕角扩张．有助于提示诊断。
4．小脑出血 足月儿和未成熟儿皆可罹患此病。出血可发生于小脑皮质内，更常见发生在第四脑室顶部室管膜下层中。本病在低体重儿发生率为7％～12％．本病在新生儿cT发现率约1％。声像图诊断要点：
后颅窝内小脑回声显著不规则增强。最好对左右侧小脑回声进行仔细比较。
与其它脑室周围出血合并存在。
无论CT或超声对于发现小脑内出血并非十分可靠，可能与小脑幕硬膜下血肿相混淆。超声可以发现大的小脑内出血病变，但小的病变易于漏诊。
5．硬膜下出血 本病通常由于产伤、分娩过快，臀产等造成硬膜撕裂或大脑表面静脉破裂有关。
水平断面发现对侧颅附近线条状回声及其与颅骨之间的无回声区。
大量出血可在冠状断面上发现上述超声征象。后颅凹部位硬膜下出血易于超声漏诊。
6．蛛网膜下腔出血 本病可以是原发性的，即蛛网膜间隙小血管破裂出血；或由于脑室内出血。血液通过脑室系统进入蛛网膜间隙中，两者皆较常见。一般为无症状小量出血．大量出血造成大脑压迫者少见。本病cT可提供可靠诊断。超声仅对大量出血者可能有帮助，其超声表现：
大脑外裂明显增宽，回声增强(新鲜小量出血和血块引起)。
脑实质与颅骨强回声之问产生新月形或梭形血肿区，其中可见无回声带和血凝块产生的不规则回声(代表多量出血)。
较大的蛛网膜下血肿，例如位于顶叶附近者，可向前颅窝或后颅窝漫延。血肿的主体部分断面多呈梭形，其边缘部分断面多呈新月形。
继发性征象：太脑实质被挤压变形，中线向对侧移位，常伴有脑室扩张征象。
较大血肿在冠状断面上容易发现上述超声征象，但小量出血可能漏诊，利用轴平面将探头置于健侧，向对侧血肿区扫查，可能比从患侧扫查效果更好。
缺血缺氧性脑病
缺血缺氧性脑病是导致婴幼儿和儿童神经系统及发育缺陷的主要原因。室管膜下－脑室周围出血是早产儿中缺氧的常见表现之一（见上节）。在未成熟发育的早产儿中，缺血缺氧性脑病的主要表现还包括脑室旁白质白质软化（PVL）和脑室旁出血性梗死（PVHI）。此外缺血缺氧性脑病的表现还包括脑水肿，皮质部梗塞等等。
1． 脑室旁白质软化：脑室旁白质软化是深层白质的凝固性坏死。由于此处脑白质位于由皮质和脑室发出的穿支动脉的交界区，在未成熟脑中两组动脉间的侧枝尚未建立，因此缺血缺氧时最易受损。好发部位有：侧脑室额角的前区和侧脑室额角和枕角的侧面。本病x线CT诊断相当困难，超声表现有特征性：
冠状断时，在双侧脑室周围相当于白质区内出现三角形回声增强区，内部回声呈粗网状。通常靠近侧脑室的颞角。回声增强三角区“其尖部指向脑室，基底部指向脑实质”。
旁矢状断时．可见该回声增强区呈条带状或长弧形。从冠状断和矢状旁断两个不同方向证实上述强回声区，具有重要诊断意义。
随诊超声检查，2～3周后可见回声增强区转变成多数细小的无回声区囊性变区（图7）。随着时间的推移这些无回声可能会塌陷且瘢痕形成，也可能渐趋增大，边界清楚，直至囊肿形成(称脑室旁囊肿，多数与脑室不通连)。
图7 脑室周围白质软化，图b为3周后脑室旁囊肿形成（白箭）
2．脑室周围出血性梗死 脑室周围出血性梗死实际上就是上节中提到的脑实质内出血（IPH）。最初认为脑实质内出血是脑室内出血向邻近的脑实质扩张所致。但随后的研究发现，脑实质出血时可以没有脑室内出血，也可以发生在距脑室内出血较远的地方，由此，现在的观察认为脑室内出血是脑室旁组织的出血性梗死后出血。多数学者现在使用脑室周围出血性梗死（IVHI）来代表脑实质出血。超声表现参见上节。
3． 脑水肿 脑水肿是足月新生儿缺血缺氧性脑病的主要表现。早期超声主要表现为局灶性或弥漫性脑实质回声增强，脑室变细呈线状，脑沟脑裂结构不清。随诊观察会出现脑萎缩的表现，包括脑室扩张，脑裂增宽。甚至出现囊性脑软化，表现为两侧脑实质内出现边缘模糊、境界不清的太片无回声区或回声明显减低区，其中脑组织结构不清并伴有脑组织波动征（实时超声扫查时，轻振患儿头部，可见脑中线结构和侧脑室等组织因惯性运动而左右来回波动，大脑具有胶冻样不稳定性）。
4． 皮质部梗死 皮质部梗死并不常见，主要的危险因素包括：早产，窒息，先天性心脏病，脑膜炎，外伤，血栓等。超声表现为局部脑回消失，彩色多普勒超声显示血流减少，最终形成囊肿。
先天性脑发育异常
先天性脑发育异常种类繁多，可以发生于细胞水平、组织分化水平和器官形成水平。超声检查对于器官形成阶段发生的发育畸性有较高的诊断价值。器官的形成分为三个阶段1.神经管的形成与闭合( 3－4周)，2. 分节与前脑脑裂形成（5－6周），此阶段侧脑室、大脑半球、视丘、视束等开始形成，3.神经元的增殖和移行。
器官形成不同阶段的脑发育异常包括：1. 神经管闭合异常：颅裂（脑脊膜膨出、脑膨出等），胼胝体发育不全，胼胝体脂肪瘤，Arnold-Chaiari畸形，Dandy-Walker畸形/变异，后颅窝蛛网膜囊肿，畸胎瘤等。2. 脑裂形成异常：视隔发育不全，前脑无裂畸形等。3.神经元增殖和移行异常：脑小畸形，脑大畸形，脑裂畸形，脑回畸形，灰质异位等。下面对较常见的几种脑发育畸性的超声表现作一简述。
1． 胼胝体发育不全 完全性胼胝体发育不全的超声表现：胼胝体处缺乏回声结构，扣带回缺如。连接两侧大脑半球的纤维为Probsts束，Probsts束压迫侧脑室前角，使侧脑室前角在冠状断上呈“倒八”样,并弧形向外。第三脑室升高扩张。中部脑回呈放射状指向第三脑室。透明隔腔缺如。
2. Dandy-Walker序列 Dandy-Walker 序列症指的是伴有第四脑室和小脑的联合异常，最常见的是严重的第四脑室扩张和小脑半球发育不全。“经典”的Dandy-Walker畸形的诊断应包括三个标准：（a）小脑蚓部的发育不全和残存蚓体的头侧旋转，（b）颅后窝囊性扩张与第四脑室相通，和（c）颅后窝的扩大导致小脑幕和中央区异常的增高，后者位于人字形的上面（中央区－人字形倒置）。在Dandy-Walker变异中小脑通常存在蚓部的发育不全，而颅后窝不像经典的Dandy-Walker畸形中那样的扩张，然而经典的Dandy-Walker畸形和Dandy-Walker变异两者的分界并不清楚，因此Dandy-Walker序列征这一术语是比较恰当的。超声表现（图8）：第四脑室囊状扩张，大脑半球发育不全，小脑蚓部缺如或遗迹，后颅窝增大，伴有不同程度的脑积水。
图8 足月产1天大的新生儿的Dandy-Walker畸形。
a 正中矢状面，小脑后聚集脑脊液（箭头）。
b 冠状超声扫描显示小脑蚓发育不全和第四脑室（4）后交通（箭头），同时有小脑半球（C）的发育不全。
c放大的经乳突超声扫描更清晰的显示图b的所见，C：小脑半球，箭头：囊肿和第四脑室之间的交通。
3．Arnold-Chiari畸形 Arnold-Chiari畸形分为四型：
Ⅰ型：小脑扁桃体向下移位，第四脑室及延髓不移位，伴有脊髓空洞症及骨骼异常。Ⅱ型：婴幼儿最常见的类型（见后）。Ⅲ型：枕部或高位颈部脑积水。Ⅳ型：小脑发育不全，不伴有移位。
Ⅱ型是婴幼儿最常见的类型，其超声表现包括：后颅窝狭小，脑桥及第四脑室延长，延髓及第四脑室向下移位，小脑向下移位至颈部椎管内，小脑延髓池消失，第三脑室内中间块隆起突出，侧脑室扩张，冠状断时额角呈水滴状，透明隔部分或全部缺如。
4．视隔发育不全 超声表现包括：透明隔缺如，视神经、视丘发育不良，侧脑室扩张，顶部扁平，两侧侧脑室连通，冠状断时侧脑室前角呈“方盒状”。
5．前脑无裂畸性 前脑无裂畸形是一系列前脑结构和面中部先天性的异常，其特征表现为前脑分界的缺陷和不同程度的额叶融合，前脑无裂畸形的病因学包括遗传和环境因素两种，活产儿中发病率约1～1.4/10000，自然流产率高。分为三型：无叶型，半叶型和叶型。
无叶型前脑无裂畸性最为严重，超声表现：大脑半球没有分裂，大脑纵裂、第三脑室和胼胝体缺如，侧脑室呈马蹄形单个扩张的腔，两侧丘脑和脉络从融合。
半叶型前脑无裂畸性的超声表现：大脑正中裂和导水管没有形成，没有分裂，侧脑室扩张，脉络从压部可能存在，两侧丘脑和脉络从部分融合。
叶型前脑无裂畸性的超声表现：侧脑室前角缺如，额叶融合，脉络从体部和压部存在，大脑镰前部发育不良。两侧丘脑和脉络从已分裂。
6. 脑裂畸形 脑裂畸性是由于神经元迁移异常，特征性的表现为异位灰质从侧脑室的室管膜延伸到大脑皮层的软脑膜表面的裂隙，靠近裂隙处的脑回构造异常（脑回潜入裂隙）。脑裂畸形可单侧或双侧发生，通常位于大脑中动脉分布区。超声表现：可见裂隙延伸穿过整个大脑半球，从侧脑室的室管膜内层到大脑皮层的软脑膜。
7. Galen畸形静脉 是指继发于动静脉瘘的静脉扩张，血流直接进入Galen静脉或其分支。Galen畸形静脉约为所有大脑血管畸形的1％，它的存在表明有高输出量的充血性心力衰竭、脑积水或癫痫发作和年长儿童的出血。虽然Galen畸形静脉在分娩和生后24小时内通常不明显，但常常可在生后最初的几周内作出诊断。分流较大提示可能导致心力衰竭加速恶化，从而最终造成多器官功能衰竭，分流较小则表示生后轻度的心力衰竭，并可导致发育停滞。超声表现（图9）为位于小脑前部中线处的无回声管状结构，彩色多普勒图像显示血流增多，也可看到各种血栓和供养动脉，虽然供养动脉很难看清，但可在畸形位置看到扭曲扩张的动脉网状结构。
图9 Galen畸形静脉
（a）正中矢状面超声扫描显示在小脑前部一近似囊性的肿物（箭头）。（b）彩色多普勒图像显示其内物内的血流（箭头），ICA：颈内动脉，P：颈内动脉胼胝体周分支
孔洞脑
孔洞脑指的是发生于妊娠晚期或出生后的脑软化区，可与脑室系统相通或不通，同时表现有脑室扩张。孔洞脑通常是一些破坏性病变的最终结果，如脑实质内出血、感染或外科手术，这些大脑实质破坏的区域被脑脊液所取代，据报道，在所有无论何原因经受围产期脑部损伤的儿童中，孔洞脑的总体患病率为2.5％。
孔洞脑发生于脑部破坏的区域，在最初发生出血的几天至几周内可在超声上出现回声，当血凝块收缩时，强回声区变为边缘有回声，而中心区为无回声，随着血凝块完全凝缩，囊性区域充满脑脊液并且变成完全无回声，囊壁很少钙化。积水性无脑畸形认为是孔洞脑最极端的例子，一点脑组织也没有存在，剩余的颅内腔充满脑脊液，这一畸形的精确病因不明确，虽然有假设说室由于双侧鞍上的颈内动脉闭塞而后循环完整。
图10患有血小板减少症的1日龄足月儿的孔洞脑（于脑室没有交通）
示右侧岛区一界限清楚的囊性病变（箭），囊腔边缘为强回声
颅内感染性疾病
超声对婴儿的颅内感染性疾病有较高的中断价值。包括出生后的继发性细菌感染和胚胎时期引起的先天性感染。其病原和相关的超声表现见表2，表3。
表2 继发性细菌感染的病原和超声表现
病 原
超 声 表 现
脑膜炎
新生儿： 大肠杆菌，B族链球菌
婴儿 ： 流感嗜血杆菌，肺炎球菌，
奈瑟氏球菌
脑沟增宽、回声增强
脑周积液
局灶或弥漫性脑实质回声增强
脑积水
脑室炎
同上
最初脑室变细，继而脑室扩张
室管膜增厚、不规则、回声增强
脉络丛表面不规则、回声增强
脑室内分隔形成
脑炎
同上
局灶性或弥漫性脑实质回声增强
脑回回声增强
血管搏动性下降
脑脓肿
变形杆菌
柠檬酸杆菌
中心呈低-无回声区，强回声厚壁
脑室受压
脑中线移位
表3 先天性颅内感染
病 原
超 声 表 现
巨细胞病毒
脑回异常：无脑回、多小脑回等
钙化
小脑发育不良
单纯疱疹病毒
弥漫性脑水肿
弥漫性脑萎缩
点状钙化
多发局灶性脑软化
弓形虫
钙化
小脑畸形
脑积水
脑萎缩
孔脑畸形
风疹
缺血性坏死区
散在的钙化
脑室扩张
小脑畸形
颅脑介人性超声检查
利用5～7 5M Hz扇扫式实时超声，在颅骨钻孔开窗术后在硬膜外进行扫查，必要时可在软脑膜表面进行。
1．进一步协助神经外科对脑部病变进行精确的超声定位，明确病变性质、范围及其与邻近组织的关系。
2．超声引导下细针穿刺，对肿物进行自动或手动组织学活检，包括冰冻切片检查．以后明确病理性质。超声可以监视活体组织检查后出血情况．甚至同时采取预防性止血措。
3．对于难以切除的脑肿瘤，可在超声引导下置入放射性核素，进行肿瘤的观察和记录。
4．超声引导下脓肿穿刺引流术。
5．对于进行性颅压增高性脑积水，可在超声监视下留置细塑导管进行减压术。
（昨日微信中的“V2段，又叫椎间孔段”应该改为“V2段，又叫横突孔段”。特此致歉，并感谢微友月儿的提醒。）
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