伍炳彩应用当归芍药散的诀窍
伍建光
(上接1月27日6版)
三、根据肝脾之间的关系应用本方治疗内脏下垂
肝脾之间关系密切，肝藏血，主疏泄；脾统血，主运化而为气血生化之源，肝脾二脏在生理上有密切的关系。脾胃的升降、运化，有赖于肝气的疏泄。若肝之功能正常，疏泄调畅，则脾胃升降适度，运化健全；若肝之疏泄失职，就可影响脾胃之升降、运化，从而形成“肝胃不和”或“肝脾不和”之证候。反之，脾病也可影响于肝。若脾气不足，消化吸收功能不健，则血无生化之源，或脾不统血、失血过多，均可累及于肝，形成肝血不足；若脾失健运，水湿内停，日久蕴而成热，湿热郁蒸，则肝胆疏泄不利，可形成黄疸。由此可见，肝病传脾，脾病传肝，肝脾二脏在病变上相互影响。如《素问·玉机真脏论》：“肝痹……弗治，肝传之脾，病名曰脾风发瘅，腹中热，烦心出黄”，这是肝病传脾之例。《素问·气交变大论》：“殆泄食减，体重烦冤，肠鸣，腹支满，……甚则忽忽善怒，眩晕巅疾”，这是脾病传肝之例。《金匮要略·脏腑经络先后病篇》第1条即专论肝病传脾，从此条可知，脾病不愈可从肝论治，反之肝病不愈亦可从脾论治。当归芍药散是肝脾两调之方，主要是从肝入手，兼入血分，可利湿。根据脏腑之间的关系，本方可用于内脏下垂。内脏下垂，根据“陷者举之”的原则，以补气升提为主，教科书和新近出版的各种专著一般主张用补中益气汤。伍炳彩教授在临床中体会到，补中益气汤不能尽愈此病，有些患者服后有不舒之感。这是因为病情是千变万化的，执一方以治此证自然不会奏效。此类使用补气升提类方剂不效的患者，究其原因，往往与肝病传脾有关，当从肝论治，故可使用当归芍药散(当然也包括逍遥散之类方剂)。
1.治疗子宫下垂
子宫下垂虽与带脉有关，但带脉又属脾，如唐容川《血证论》所言：“带脉下系胞宫，中束人身，居身之中央，属于脾经”，故补中益气汤用于子宫下垂属脾虚中气下陷者多效。子宫下垂虽与脾关系密切，但脾之病变，又可由肝传来，故治脾不应，应考虑治肝，当归芍药散用于子宫下垂，就是由此推衍而来。此乃发前人之未发。俗话说“十女九带”，带下多与湿有关，故一般用逍遥散不效，而当归芍药散则较对证。
梅某，女，26岁，1989年10月5日初诊。自诉已分娩2月，分娩后即觉子宫下垂，站立时于阴道口外约半寸，自以为满月后可自动收上去，但满月后仍下垂，伴小腹隐痛不舒、喜按，口渴面红，大便软，小便偏短色黄，带多色白偏稀，纳佳睡眠好，舌正红，苔淡黄，脉细弦。在某医院曾用补中益气汤加味5剂，药后自觉不适，口干舌苦，子宫下垂依然。
因本证具有小腹隐痛、小便偏短、大便软、面色偏红、精神尚可、脉弦细等肝脾不和，湿滞内停之象，故用当归芍药散加味：
当归10g，白芍12g，川芎5g，云茯苓10g，泽泻10g，白术10ｇ，枳壳10ｇ。
五剂水煎服。
服药5剂，腹痛减轻，站立时子宫上缩至阴道口。原方有效，守方续服5剂，诸症逐渐消失。之后又守方服药10剂，诸症全消。随防未见复发。以后用此方治疗数例子宫下垂临床表现如上者，均有效。
2.治疗肾下垂
刘某，男，44岁，干部，2001年11月29日初诊。自觉左侧腰部胀痛，左胁部亦不舒2年余，肝区亦时不适，精神好，睡眠欠佳，口干口黏，咽喉有梗阻感，不怕冷，纳食可，大便质中，小便不黄，夜尿一次，舌质红，有齿印，苔薄黄偏厚，脉沉弦。某院B超提示：左肾下垂7．2cm。证属肝脾不和、湿邪内停，方用当归芍药散加味：
当归10g，白芍15g，川芎5g，云茯苓10g，泽泻10g，白术10g，银花10g，玄参10g。
上方连服50剂，于2002年1月20日复查B超，左肾位置正常，症状亦大为减轻，遂停药观察，于2002年7月患者因血精来诊，询知上病未复发。
3.治疗肛门下坠
陈某，男，56岁，干部，2002年3月7日初诊。患者觉肛门下坠感4月余，大便成形，无黏液便，纳食正常，睡眠欠佳，口不苦稍黏，但神疲乏力，腰不酸，夜尿多。有脑梗塞病史，曾在某院肛肠科治疗月余无效，甚以为苦，乃来诊。舌淡苔薄黄，脉沉右关弦。关弦为肝病，拟以当归芍药散加味：
当归10ｇ，白芍15ｇ，川芎5g，云茯苓10g，泽泻10g，白术10g，枳壳10g。
七剂水煎服。另服肾气丸。
2002年3月16日二诊，肛门下坠感大减，夜尿仍多，脉舌同前，守方再服7剂。药后肛门下坠感消失，右关弦亦平，遂停服当归芍药散，因夜尿仍较多，肾气丸继服。7月患者因偏头痛来诊，询知上病未复发。
4.治疗少腹下坠
谢建国，男，47岁，理发师，2002年4月10日初诊。少腹下坠感一月余。诉1995年腰部曾有外伤史，后常出现腰痛，经按摩治疗稍好转。现腰酸胀怕冷，少腹、小腹下坠不适、怕冷，常头昏，服藿香正气散有用，口稍干稍黏，胸不闷，饮食睡眠正常，二便调。脉弦寸稍浮，舌质红，苔薄微黄。方药如下：
当归10g，白芍15g，川芎6g，云茯苓10g，泽泻10g，白术10g，杜仲10g，桑寄生15g，乌药10g，枳壳10g。
五剂水煎服。
服药有效，此后继续以上方加减，共服32剂，诸症消失。
此外，如肝胃下垂，见证如上者，亦有效。
以上古方新用，医家可能起疑窦，但只要辨证精确，确能应手起效。
四、根据水血互结的理论应用本方治疗水肿
中医理论认为，在生理上，水血本同源，相济并倚行。在病理上，《金匮要略·水气病篇》云：“经为血，血不利则为水”，又指出：“经水前断，后病水，名曰血分，此病难治；先病水，后经水断，名曰水分，此病易治”，指出了水血并病先后辨证的关系。唐容川在《血证论》中根据“血积既久，其水乃成”、“水虚则血竭”的病理基础，强调“血病不离乎水”、“水病不离乎血”的病理关系。日本长尾善治通过研究认为“瘀血形成不单血循环的障碍，同时也有水代谢障碍。”这些古今研究，说明血和水在病理上具有“瘀阻则水停，水蓄则血凝”的关系，此水血相关病理在妊娠病中累见不鲜。从活血与利水的关系上看，活血促利水，利水促活血，前者如大黄甘遂汤、当归芍药散，后者如桂枝茯苓丸。现代研究证明，利水药能消除水肿或腹水，减轻心脏负荷，有助于纠正心衰，改善血液循环，从而促进瘀血消除。活血药具有溶解血凝块，吸引水解物入血和降低血黏度等作用。
当归芍药散由当归、芍药、川芎、泽泻、茯苓、白术6味药组成，其中当归、川芎、芍药为血分药，有补血活血之功，泽泻、茯苓、白术为气分药，有健脾化湿利水之作用，故《方函口诀》云：“此方主治妇人腹中疠痛而兼和血利水之效”。本方有活血利水之功，故可用于血不利则为水之慢性肾炎、肝硬化腹水、肝肾囊肿、卵巢囊肿、血栓性静脉炎等病。
1.治疗肝硬化腹水
熊某，男，37岁，干部，2002年6月26日初诊。肝硬化并食道静脉曲张出血于3月份行脾切除术，术后仍有腹水，伴腹泻、肠鸣，时有腹痛，下肢浮肿，按之凹陷，泛酸，嗳气，纳可，脘胀，时有低热，无汗，怕冷，口干不黏不苦，尿短少，曾先后用半夏泻心汤加厚朴、大腹皮，或中满分消丸加减，药后大便次数减少，但腹水无明显消退，仍觉下肢沉重而肿，腹胀，精神差，乏力，嗳气，纳可，腰酸，大便偏稀，小便短少而频，舌红苔薄黄，脉弦关旺，拟当归芍药散加减：
当归10g，白芍15g，川芎6g，云茯苓10g，泽泻10g，白术10g，神曲10g，谷麦芽各10g，陈皮10g，竹茹10g，杜仲10g，大腹皮10g 。
七剂水煎服。
药后浮肿减轻，嗳气减少，腹胀减轻，纳欠佳，稍恶心，不吐酸，不厌油，大便日1～2次，舌红，苔薄黄，脉弦但关旺减。上方加山楂再进10剂。
药后腹胀又减，下肢肿消，腹中不痛，大便偏稀，纳一般，眠安，小便较长，口干稍黏，舌红，苔薄黄，脉稍弦关稍旺。上方白术改为１2g，加太子参10g。药后尿长，腹胀除，B超示腹水消。原方继服。
2.治疗慢性肾炎水肿
胡某某，女，45岁。1990年9月12日初诊。自诉患肾炎多年，现全身水肿半年余，头面部先肿，后肿及全身，但肿势不甚，晨起颜面肿，午后脚肿，纳食尚可，面色萎黄，精神一般，大便软，小便短少，色黄，无灼热，舌质淡红，舌苔薄白，脉细弦。尿蛋白+++。曾在外院治疗无效，而来我处求治。先后用发汗利尿等法治疗近三月，水肿及蛋白尿均无好转，后思其面色萎黄，脉弦细，浮肿不甚，拟诊为血虚水湿内停，用当归芍药散原方：
当归10g，白芍15g，川芎6g，泽泻10g，白术10g，茯苓10g。
服药七剂，水肿略减，尿蛋白减为++，原方再服七剂，水肿又减，尿蛋白减为+，继服七剂，水肿全消，尿蛋白阴性。为巩固疗效，嘱原方再服一月，至今未复发。
3.治疗血栓性静脉炎
徐某，女，46岁，干部，2002年7月27日初诊。左下肢肿，以左踝上约6寸及踝关节下最明显，局部色红，有热感，月经量较少但应期，二便如常，西医疑诊为血栓性静脉炎，曾用活血化瘀利水之药近2月，少效，乃来诊，舌红苔黄，脉沉寸旺。先予桂枝茯苓汤加当归、连翘、赤小豆，药后无效，加服大黄 虫丸仍无效，改投当归芍药散加味：
当归10g，白芍15g，川芎6g，泽泻10g，白术10g，茯苓10g，益母草10g。
七剂水煎服。
药后肿减，坚持用上方服至9月22日，左踝以上肿全消，足背稍肿，红已退，坚持用上方继服。
此外，妊娠后，胎体逐渐长大，阻碍母体气机升降，影响水血的运行，水血互结则导致各种妊娠病的产生，诸如妊娠胎位不正，妊娠中毒症，妊娠水肿，小便难，妊娠高血压综合征，羊水过多，妊娠腹泻等疾病，均有可能出现当归芍药散证，均有使用本方的可能，故临床遇到以上疾病，要想到应用本方。
结语
当归芍药散目前在临床上得到了广泛的应用，可谓是难病奇方之一，如何正确合理使用本方，主要思路不外乎根据以上四点。
如要以八纲来分类，从表里来说属里证，从阴阳来讲属阴证(足厥阴肝、足太阴脾)，从虚实来看属虚实夹杂，从寒热来谈偏于寒证。病因为肝郁脾虚，湿邪内停，病位在肝脾，症状可出现血虚(面色萎黄、头昏、月经量少色淡、舌质淡等)，脾虚有湿(大便软而不爽、小便不利、口黏)，脉弦等。从气血而言，是湿邪兼入血分的方剂。其应用的重点在腹部疾病，除此之外，只要是肝脏所居、肝经所循和肝脏所主器官出现异常，辨证属肝脾不调，湿邪内停，兼入血分者，就可使用本方。至于文献报道用本方治疗舞蹈病、眩晕，亦属治肝，因肝主动摇，肝为风木之脏之故，如《素问·五运行大论》云：“肝在天为风，……其用为动”。至于妊娠，因可出现水血互结的病理，故妊娠多种病均可使用本方而取效。（全文完）Ｄ3
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