王**,男,56岁
首诊12月24日
主诉:肠鸣腹泻腹胀四十余年,加重3个月。
患者诉自幼即反复肠鸣腹泻伴腹胀满,大便日2次,便粘,不成形。曾多处就诊,行结肠镜检查,诊断为腹泻型肠易激综合征,遍尝中西药,多方治疗未见明显效果。近3个月诸症状加重,并体重下降10kg。现症见便泻不成形,粘,日2次,腹胀,口干,口粘,口苦。脉沉细弦,舌淡苔白腻。
辨证:脾虚湿盛之痰饮证。治疗:温阳健脾化饮。处方:苓桂术甘汤。
茯苓60g 桂枝15g 苍术30g 炙甘草10g
7剂,水煎服,日一剂
随诊:3月7日,患者因患皮肤病来诊,自诉服上药七剂后,至今大便成形,腹泻未再反复,体重增加,肠鸣几乎消失。
按:该患者腹泻四十余年,其大便不成形,便粘,腹胀,并伴有口干苦粘,为素体脾虚湿盛的表现,脾虚运化失司,故见便不成形,水液代谢失调,湿邪为重,故见大便粘腻不爽,痰饮留于胃肠,阻滞气机,故见腹胀,肠鸣,口干苦粘,脉沉细弦,舌淡苔白腻亦为脾虚湿盛的表现。体重下降10kg为痰饮为重,脾胃虚弱,水谷运化失司,不能濡养机体的表现。
该患者诊断为腹泻型肠易激综合征(D-IBS: Diarrhea-predominant Irritable bowel syndrome)。临床常见,且缠绵难愈。
肠易激综合征(IBS)是一组持续或间歇发作,以腹痛、腹胀、排便习惯和(或)大便性状改变为临床表现,而缺乏胃肠结构和生化异常的肠道功能紊乱性疾病。典型症状为:与排便异常相关的腹痛、腹胀。可分为:腹泻主导型;便秘主导型;腹泻便秘交替型。
肠易激综合征目前诊断标准采用国际公认的IBS罗马III诊断标准:反复发作的腹痛或不适,最近3个月内每个月至少有3天出现症状,合并以下2条或多条:①排便后症状缓解;②发作时伴有排便频率改变;③发作时伴有大便性状(外观)改变。诊断前以上症状出现至少6个月,近3个月符合以上标准。
肠易激综合可以分为4个亚型:①IBS腹泻型:>25%糊状或水样粪便,<25%块状或干硬粪便;②ibs便秘型:>25%块状或干硬粪便,<25%糊状或水样粪便;③ibs混合型:块状或干硬粪便,糊状或水样粪便均>25%;④IBS不定型:粪便性状不符合上述诊断标准者。该患者属于腹泻型肠易激综合征。
本案辨证属于“痰饮(狭义)”。广义痰饮泛指三焦气化失常,体内水液输布运化失常,停积于某些部位而发生的病症。《金匮要略》中将广义的痰饮又分为四种:痰饮(狭义)-饮停胃肠,悬饮-饮停胸胁,溢饮-饮停皮肤,支饮-饮停于肺。《金匮要略》中对四种痰饮的病理表现描述为,痰饮(狭义):其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮。悬饮:饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮。溢饮:饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重。支饮:咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿。
该患者的临床表现,符合痰饮(狭义)的特点:其人素盛今瘦(近3个月体重减10kg),水走肠间,沥沥有声(肠鸣),谓之痰饮”。
对于痰饮的治疗,《金匮要略》明确提出:“病痰饮者,当以温药和之”。而其代表方剂即为苓桂术甘汤。方中以茯苓为君,甘淡性平,健脾利湿、化饮。饮属阴邪,非温不化,故以桂枝为臣,温阳以化饮。苓、桂相伍,一利一湿,温化渗利。湿源于脾,脾阳不足,则湿聚为饮,故以白术为佐,健脾燥湿,使脾气健运,湿邪去不复聚。使以甘草,调药和中。全方配伍精当,温而不热,利而不峻,为治痰饮之和剂。
附:茯苓桂枝白术甘草汤原文
伤寒,若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。《伤寒论· 67条》
心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。《金匮要略·第十二篇·第16条》
夫短气有微饮,当从小便去,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之。《金匮要略·第十二篇·第17条》
史老评语:
观苓桂术甘汤原文,文中并未提及腹泻,肠鸣。所以经方的学习既要方中对应,也要“谨守病机”,尤其对内容的前后联系,整体理解,不能拘于句下。
此外,注意本案取效快捷,与用药遵原文比例有关,突出茯苓,白术用量,《经方》量、效关系虽然重要,但尤其切中病机、方药比例是更为关键。还有本案以苍术易白术是结合患者病况、体征的变通,据考仲景时代白术与苍术尚未区别。
(朱婷婷整理)
本文转载自/huaxiangyishu