【漫谈】骨恶性肿瘤及转移瘤影像表现

一、多发性骨髓瘤

多发性骨髓瘤是恶性骨肿瘤中最为常见的一种，其特点是恶性浆细胞在骨髓中无节制地增殖，并伴有单克隆免疫球蛋白的生成。常在血及尿中伴有异常本周蛋白，偶尔在肿瘤或其他器官中伴有淀粉样物沉积。发病年龄大多在40岁以上。多发性骨髓瘤常起自含红骨髓的骨骼，最常侵犯的部位依次为脊柱、肋骨、骨盆、头颅和长骨。常见的临床表现是疼痛，最先是背部和胸部疼痛。进行性贫血多见。影像学表现错综复杂，表现不一。脊柱CT的表现可以仅为单纯的骨质稀疏，但更常见的是多发性溶骨性破坏，无论是单纯性骨质疏松还是多发性溶骨性破坏，均常伴有椎体的多发性压缩性骨折。骨髓瘤组织可突入椎管至硬脊膜外，或由椎间孔进入椎管，产生脊髓或马尾的压迫症状，晚期同样可侵犯椎弓根、椎弓、横突和棘突。肋骨病变常表现为带状破坏和细小的溶骨性破坏似穿凿状，偶尔伴有软组织肿块。

【病例】

1、患者男性，74岁。主诉：反复咳喘10余年，加重1月，既往腰椎椎管狭窄及腰椎压缩性骨折，最近腰痛明显。胸部CT纵隔窗（Fig.6-4-1-a~b）示：左肋骨侵蚀性破坏，原因待查。腰椎CT软组织窗（Fig.6-4-1-c~e）及CT骨窗（Fig.6-4-1-f~h）示：腰椎骨质疏松，L4骨性椎管狭窄。但后来证实为骨髓瘤。经验教训：由于对骨髓瘤肋骨的带状破坏没有足够认识，同时对椎体及附件均有溶骨性破坏误认为单纯的骨质疏松，导致未能提出骨髓瘤可能的诊断。

二年半后因左侧胸壁出现包块，再检。胸部CT纵隔窗（Fig.6-4-1-a′~d′）示：多发性骨髓瘤，左前第5肋及左后第7肋骨质溶骨性破坏，并形成软组织肿块向左胸壁侵入。

2、患者女性，53岁。主诉：间断乏力伴腰痛1月余。查体：脊柱生理弯曲消失，胸椎略向后隆起，轻压痛。胸椎CT平扫（骨窗）（Fig.6-4-2-a~c）示：胸椎椎体及附件交织呈网状溶骨性改变，骨髓瘤可能。

二、软骨肉瘤

软骨肉瘤是起源于软骨的恶性肿瘤，其特点是由肿瘤细胞形成软骨性基质，其发病情况，仅次于多发性骨髓瘤和骨肉瘤而居第三位，以30~60岁多发，好发于扁骨。解剖上分髓内型（中央型）和表面型（周围型），以中央型常见。CT表现为溶骨性、膨胀性破坏，破坏区边缘不清，极少硬化。常伴有大小不等的软组织肿块，在破坏区和肿块内可见各种形态的钙化。

【病例】

患者男性，50岁。病史：1999年3月因右骨盆软骨肉瘤行右侧骨盆超半侧切除术后复查。骨盆CT（软组织窗）（Fig.6-4-3-a~b）示：右侧骨盆超半切除术后，右骶骨软骨肉瘤复发。随后再次手术。术后病理证实。

三、骨转移性瘤

乳腺癌、肺癌和前列腺癌占骨转移瘤中的大多数。通常好发于含红骨髓的区域或松质骨内，如椎体、颅骨、骨盆、肋骨和长管状骨的干骺端。大多数骨转移性肿瘤起初无临床症状，出现症状初期主要是疼痛，逐渐加剧变为持续性剧痛。常见的情况是先发现原发性肿瘤而后在不同时期内出现转移灶，先出现转移而后查出原发灶者也并不少见。CT可以早期显示微小的骨皮质破坏，皮质边缘轻度不规则，松质骨内表现为骨小梁模糊不清，进而发生弥漫性及不规则破坏，甚至椎体变形塌陷，椎旁软组织可发生肿胀，椎体附件也可发生破坏性改变。

【病例】

1、患者男性，68岁。主诉：体检发现右肺下部团块病灶及胸膜改变。胸部CT平扫肺窗（Fig.6-4-4-a~b）示：右下周围肺癌，空洞形成及壁结节并右下淋巴结转移。半年后腰背疼1周。胸椎CT平扫（骨窗）（Fig.6-4-4-c~e）示：胸椎椎体及附件骨转移并右侧椎旁软组织肿块。随访：3个月后死亡。

2、患者男性，63岁。主诉：查体发现右肺门区肿块。胸部CT平扫（肺窗）（Fig.6-4-5-a~b）示：右上叶周围型肺癌。术后病理为鳞癌。术后3个月不思饮食40天，入院后意识欠佳。头颅CT平扫（骨窗）（Fig.6-4-5-c~d）示：多发颅骨转移。胸部CT纵隔窗（Fig.6-4-5-e~f）示：右肺癌术后，右侧大量胸水，左第5肋骨转移。

3、患者女性，71岁。主诉：4年前体检发现右上肺病灶。今复查胸片病灶无明显改变，无咳嗽、咯血、胸痛、胸憋等症状。临床拟诊：肺结核。3个月后腰痛来诊，腰椎CT平扫（骨窗）（Fig.6-4-6-a~c）：L1骨质稀疏并压缩性骨折，未提出转移瘤的诊断。随后L1横突穿刺。病理：腺癌。经验教训：①受临床肺结核诊断的误导。②肺腺癌持续4年无变化亦属少见。③对骨稀疏及骨破坏未能认真鉴别。

4、患者男性，88岁。主诉：排尿不畅2年伴消瘦。CT骨盆平扫（软组织窗）（Fig.6-4-7-a~b）示：前列腺癌并骶骨及双髂骨转移。

5、患者男性，47岁。主诉：腰腿疼痛渐进性加重1年余。腰椎MCT定位片（Fig.6-4-8-a）示：脊髓内造影剂于L2平面梗阻，L2病理骨折。L1CT平扫（软组织窗）（Fig.6-4-8-b~c）及L1L2CT平扫（骨窗）（Fig.6-4-8-d~f）示：腰大肌软组织恶性肿瘤经椎间孔侵及硬膜外。L1骨转移，L2病理骨折。院外MRI诊断：腹膜后肿瘤侵及腰大肌、肋骨及椎管。