李某,男,40岁。初诊主诉:颜面及双下肢浮肿5天。诊查:患者5天前因不慎着凉后出现咽痛,随后出现晨起颜面浮肿,下午双下肢浮肿,伴有少量咳嗽,痰少、色黄,稍感乏力,无畏寒发热,无胸闷气急,无腹痛腹泻,至当地医院就诊,无好转。查体未见发热,生命体征平稳,神清,精神可,颜面浮肿,咽充血,双侧扁桃体Ⅰ度肿大,两肺呼吸音粗,未闻及明显干湿啰音,舌质红,苔薄黄,脉弦细。24小时尿蛋白定量3600mg/24h,胸片提示支气管炎。
中医诊断:水肿(脾肾两虚,风热外袭)。西医诊断:①肾病综合征;②急性支气管炎。
辨证分析:患者外感风热邪毒,致肺失宣降,出现咳嗽咳痰等表证;风热犯肺,故咽痛,痰少、色黄;外感耗伤阳气,故稍感乏力;热毒耗气伤阴,致肾气阴两虚,肾关不固,故出现大量蛋白尿;气不化水,水湿内停,泛溢肌肤,故见水肿,且眼睑浮肿先见;舌质红、苔薄黄、脉弦细亦符合水肿病脾肾两虚、风热外袭型。
治则治法:清热利肺,补肾健脾。处方:桑叶10g,菊花10g,桔梗10g,苦杏仁10g,蝉蜕10g,鱼腥草30g,黄芩10g,生地黄30g,山茱萸10g,淮山药30g,牡丹皮10g,茯苓20g,泽泻30g,生白术30g。7剂,日1剂,水煎,早、晚分服。辅以头孢曲松钠、黄芪针静滴,西药火把花根片(4片,1日3次)、潘生丁片(50mg,1日3次)、速尿片(20mg,1 日3次)。
二诊:浮肿消退,无咳嗽,咽痛明显好转,双侧扁桃体Ⅰ度肿大,充血好转,两肺呼吸音清,未闻及明显干湿啰音,舌质红,苔白,脉细。表证明显好转。处方:桑叶10g,菊花10g,桔梗10g,苦杏仁10g,蝉蜕10g,鱼腥草30g,僵蚕10g,生地黄30g,山茱萸10g,淮山药30g,牡丹皮10g,茯苓20g,泽泻30g,生白术30g。7剂,日1剂,水煎,早、晚分服。辅以黄芪针静滴,西药火把花根片4片,1日3次;潘生丁片50mg,1日3次。
三诊:自觉无明显不适,无浮肿,无咳嗽咽痛,舌质红,苔白,脉细。中医诊为虚劳,治拟补肾健脾为主,佐以活血清热。处方:生地黄30g,山茱萸10g,淮山药30g,牡丹皮10g,茯苓15g,泽泻15g,生白术15g,黄芪30g,防风10g,僵蚕10g,牛膝12g,丹参20g,当归10g,桑叶10g,菊花10g。7剂,日1剂,水煎,早、晚分服。辅以西药火把花根片4片,1日3次;潘生丁片50mg,1 日3次。
四诊:患者自觉无明显不适,舌质红,苔白,脉细。治以补肾健脾为主,佐以活血祛风。处方:生地黄30g,山茱萸10g,淮山药30g,牡丹皮10g,茯苓15g,泽泻15g,生白术15g,黄芪30g,防风10g,僵蚕10g,牛膝12g,丹参20g,当归10g,泽兰30g。7剂,日1剂,水煎,早、晚分服。随访:诸症告平。
【分析】本案病因病机为风热邪毒犯肺,致肺失宣降,出现咳嗽、咳痰、咽痛;热毒耗气伤阴,致肾气阴两虚,肾关不固,故见大量蛋白尿;气不化水,水湿内停,泛溢肌肤,故水肿。初诊时风热外袭,脾肾两虚,治疗标本兼顾,拟清热利肺,补肾健脾,予桑菊饮合六味地黄汤加减治疗,同时加西药速尿片利尿消肿,头孢曲松钠针控制炎症治其标,黄芪针益气健脾补肺治其本。二诊时,炎症基本控制,水肿消退,故停用速尿片、头孢曲松钠针,仍予原方加减。三诊、四诊标证消除,以补益脾肾治本为主。肾病患者肾脉瘀阻贯穿始终,故中药方中加用活血药,同时加西药潘生丁抗血小板聚集。泡沫尿、颜面浮肿等症状的出现,常与风湿扰肾有关,故方中加用祛风湿药物。此案中西医结合,两法相得益彰,疗效确切。