栀子豉汤
[组成用法]
栀子10~15g、香豉10~15g。水煎煮,分三次服。
[方证]
虚烦不得眠,心中懊,难以名状;或胸中窒,心下濡;或心中结痛,饥不欲食;或身热、手足温,但头汗出;或反复颠倒,舌苔黄腻。
[现代应用]
1. 以精神兴奋、烦躁不安为特征的疾病。如失眠、小儿夜啼、神经官能症、自主神经功能紊乱、精神病以及使用“氨茶碱”等药物出现的中枢兴奋症状。一
些皮肤病的剧烈瘙痒也可视为烦躁的一种类型而用本方,但当以局部发红,充血明显,渗液不多为用方指征。
2.食管炎、食管狭窄、食管憩室、食管癌、急性胃炎、胆汁返流性胃炎等出现胸中无法形容,难以名状的感觉时可用本方。
3.还用于一些血证,如上消化道出血、鼻出血、支气管扩张、倒经等。
4.其他如高血压病、病毒性心肌炎、冠心病、胆囊炎、黄疸型肝炎、气管炎、肺炎、肺结核;鹅口疮、急慢性前列腺炎、膀胱炎和五官科的扁桃体炎、咽喉炎、牙龈炎、舌炎、中耳炎、结膜炎等也有使用的机会。
[经验参考]
从条文来看,本方证由全身证和局部证两部分构成。全身证是以“烦”为特点的精神状态,局部证则表现为胸中(或心中)的堵塞、懊‘陂。就本方证的病机而言,注家们大都认为是“火郁”所致。此“火”可来自外感,如刘渡舟治一男性患者,因外感风寒,发热不退,数日后出现心中懊侬,坐卧不安。脉数、苔黄,遂辨为“火郁”之证。乃予栀子豉汤一帖。患者服药后,约食顷而烦乱更甚,未儿即吐,吐时气往上涌而头身汗出,病从此而愈(《刘渡舟伤寒:临证指要》)。《名医类案》载一患者,患伤寒十余日,身热无汗,怫郁不得卧,非寒非痛,发一声如叹息之状,投以栀子豉汤一剂,十减二三;再以大柴胡汤下燥屎,怫郁除而安卧,调整数日而安。此“火”也可见于毫无外感的内伤病,如高血压病出现面部红赤,双目充血,舌质红,其人烦躁易怒,睡眠差等亦为火郁。
本方在血证中也有较多应用,如《皇汉医学》载汤本求真用本方治疗鼻衄验案二则。并附“某君跃而扑腰,尔来血下,小腹微痛,服药无效。余问其状,颇有虚烦之象,因作本方与之,如五口后,来谢曰服良方忽已”。刘保和用栀子豉汤治疗倒经一例,有心烦,夜卧翻覆辗转,按其剑突下部位,诉有明显憋闷及疼痛感,脉寸关间滑数有力等证(《仲景方药古今应用》)。仲景原文有“若呕者,栀子生姜政汤主之”,呕吐加生姜,是经方惯例之一。俞长荣治郑某,胃脘疼痛,大便秘结,胸中满闷不舒,懊,阽欲呕,辗转难卧,食少神疲,舌黄腻而浊。投以生姜栀子豉汤,并嘱若一服吐,便止后服。服后并无呕吐,诸症均瘥(《伤寒论汇要分析》)。
本方所主之烦,仲景用“虚烦”、“烦热”来描述,并兼见“胸中窒”或“心中结痛”,这也是区别于其他方证的特异性所在。具体地说,“虚”旨在说明里无实证。是相对于承气类方证、大柴胡汤证心下拒按,坚硬满痛而言。故本方证心下部按之软而不硬满,也不拒按。“烦”则是与思虑、情志、精神状态密切相关,多为病人的主观感觉。确定是否为“烦”,除了问诊外,更要靠临床观察。临床所见,患者欲坐不得,欲卧难静,脾气暴躁,爱发无名火,注意力难集中,脑中思绪纷扰,无一刻宁时,甚则性情改变,狂言奔走,怒骂不休,捶胸顿足。“热”是指病人觉胸部有灼热感,或兼见咽痛、目赤、鼻衄、门臭、口中呼热气、易饥、小便短赤涩痛、盗汗、舌红苔厚腻或黄等。
仲景所言“凡用栀子豉汤,病人旧微溏者,不可与服之”亦可佐证用本方非有热象不可与之。“胸中窒”、“心中结痛”,即胸部有窒塞感,或如有物堵,或胸闷难耐,常欲身置空旷之地或叹息而后快,或胸骨后烧灼疼痛等。患者就诊时虽失眠多日,眼睛却无疲倦,主动地陈述病情,且语速较快,音色洪亮,脸部表情丰富配以丰富的肢体语言等,或患者自我主观感受到的乏力、怠倦、气短、头晕与医者所诊不成正比或互为矛盾,也有助于本厅证的识别。仲景原文有“舌上苔”一语,临床所见,舌苔或黄或腻或浊或薄白,但如无苔且舌面干,阴虚之象明显,慎用本方。本方证多见于多思多虑,小事不得开展的体质类型或外感热性病后期。
栀子豉汤类方均苦味甚,难以吞咽,但适合本类方治疗的患者却不畏其苦或口中不觉苦,待症状缓解,舌苔渐退后会越喝越苫,这也是疾病向愈的—个指征。本方栀子必须生用,除烦清热作用强,炒黑则疗效大打折扣。先煮栀子,后内香豉,意在栀子取其味,香豉取其气,香豉气味轻薄,煎久则失掉宣散之功。豆豉目前的炮制方法无统一规范,编者尚未完全了解其炮制的配料和方法,或温或寒之性不明,所以常以连翘代之,其除烦解热宣透之用甚佳。本方有单独运用的机会,但更多是和柴胡、半夏、黄连等类方合用。若兼见神疲、气短,加炙甘草;恶心欲呕或呕加生姜;心下部硬满而痛或大病初愈过食油腻、大便干结,加枳实,甚则加大黄。时方中如连朴饮、桑杏汤、葱豉桔梗汤等均含有栀子豉汤。
诸栀子豉汤类方后均有“得吐后,止后服”一语。临床所见,吐与不吐两种情况皆有。若烦郁于上,服药后火郁得宣,正气趁机驱邪外出,吐而作解者有之;若热轻而抑郁不甚,服后不吐者亦有之。由此可提示医者,用此方时,应事先向患者交代服药后的反应,以免引起不必要的惊恐。
栀子豉汤类方所治疗的疾病也多离不开“烦”和“胸中懊侬”等主证,不同的足针对兼证而作相应的化裁。栀子厚朴汤所主“伤寒下后,心烦腹满,卧起不安者”(79),为气郁化火,火热扰于胸膈,累及脘腹所致。《类聚方广义》说“心烦,当作虚烦,腹满,亦非实满也”。“腹满”为厚朴枳实所主,是指无形之热蕴郁腹中,气机雍滞致满,与刚明腑实之满有别,所以虽满不痛且按之尚软稍有抵抗,如按橡胶气枕,或患者门感胸腹胀满如朽物堵,时作时止。腹满因气滞所致,所以纳呆、呕恶、噫气等症意在言外,因热并未与有形之物相结,所以大便正常,或仅便干难解。
另外,有舌红苔或滑腻或黄,脉或滑或数等症可见。栀子证多有舌质红,厚朴证多有腻苔。烦热较重者,也可加连翘、黄芩、石膏等以加强泻火。栀子干姜汤所主为“伤寒,医以丸药大下之,身热不去,微烦者’’(80)。“身热不去,微烦”是栀子证,“大下之”含义为腹泻或便溏,虽下利而不臭,属于干姜证,仲景每于误下后用干姜,此是经方定式。本方证多见于脾胃素虚之人感受温邪,热扰于上而寒凝于中,或本为栀子豉汤证却用大黄之剂,旧疾不去又添新症。栀子大黄汤所主“酒黄疸,心中懊侬,或热痛”(《金匮要略》第十斤篇第十五条)。大黄“推陈致新”,本方仅用一两,又非后下,可知非通腑涤肠之用,而是以之泻热行瘀利疽;枳实宅胸中或心下痞痛,这两味药的作用可从大柴胡汤中细细体会。仲景用本方治疗因嗜酒过度而积郁成热之酒黄疸,但临证不必受此局限。凡一身尽黄,身热口渴,心中热痛,懊侬不宁,不思饮食,时时欲吐,小便短赤,苔黄,舌红,脉沉数者皆可用之。《范文甫专辑》载以本方加海金沙治一湿热黄疸患者,服药后泻下数次,病情好转,最后改以逍遥散收功。
另外,《伤寒论》第392条云:“太阳病差后,食复者,枳实栀子豉汤主之”。方后注:“若有宿食,内大黄如博棋子大五六枚,服之愈”。该方所用药物与本方相同,读者可将其方证与本方互参。栀子柏皮汤由栀子、甘草、黄柏组成,所主“伤寒身黄、发热”(262)。仲景治疗黄疸的方剂很多,本方所主究竟为何种黄疸?可从吴谦的《医宗金鉴》中寻求答案。该书说:“伤寒身黄发热者,设有无汗之表,宜用麻黄连翘、赤小豆汤汗之可也;若有成实之里,宜用茵陈蒿汤下之亦可也;今外无可汗之表证,内无可下之里证,故惟宜以栀子柏皮汤清之也”。《神农本草经》谓黄柏主“黄疸”,《别录》谓其“主惊气在皮间,肌肤热赤起,目热赤痛,口疮”。因此,除了治疗黄疽外,本方还可以治疗皮肤病和眼病。《类聚方广义》载:“治洗眼珠黄赤热痛甚者效,又胞睑糜烂痒痛,及痘疮落痂以后,眼犹不开者,加枯矾少许洗之,皆妙”。本方扩大运用于下半身疾病时要与二妙散对看,区别在于二妙散所主湿热并重,本方所主则偏于热盛。
[原文点睛]
1.发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒心中,腱,肚,栀子豉汤主之;若少气者,栀子甘草豉汤主之;若呕者,栀于生姜豉汤主之。(76)
2.发汗,若下之,而烦热,胸中重者,栀子豉汤主之。(77)
3.伤寒五六B,大下之后,身热不去,心中结痛者,未欲解也,栀子豉汤主之。(78)
4.阳明病,脉浮而紧,咽燥,苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒反恶热,身重??若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊侬,舌上苔者,栀子豉汤主之。(221)
5.阳明病,下之,其外有热,手足温,不结胸,心中懊依,饥不能食,但头
汗出者,栀子豉汤主之。(228)
6.下利后更烦,按之心下濡者,为虚烦,栀于豉汤主之。(375)
栀子十四个(掰)、香豉四合(绵裹)。上;味,以水四升,先煮栀子(甘草、生姜)取;升半;内豉,煮取一升半,去滓,分二服,温进一服(得吐者,止后服)
[注论精选]
徐忠可:虚实皆有烦,在下利已属虚边,更按之心下濡,则非痞结痛满之比,故以栀豉轻涌之,以彻其热。盖香豉主烦闷,亦能调中下气,而栀子更能清入心肺、胃、大小肠郁火也(《金匮要略论注》)。
程门雪:按原文闩“病人旧微溏者,不可与之服。”重在一旧字,其语盖谓素来便溏之人也。素来便溏,即是脾阳素虚,栀子苦寒伤阳故不可与。推之一切阳虚者,及一切苦寒伤阳者,均用其例也。若是湿热热陷,则非但不忌,且为必用矣(《本种室歌诀二种》)。
吴谦:未经汗吐下之烦,多属热,谓之热烦;已经汗吐下之烦,多属虚,谓之虚烦。不得眠者,烦不得卧也,若剧者,较烦尤甚,必反复颠倒,心中懊哝也。烦,心烦也;躁,身躁也。身之反复颠倒,则谓之躁无宁时,三阴死证也。心之反复颠倒,则谓之懊侬者,即心中欲吐不吐,烦扰不宁之象也,因汗吐下后,邪热乘虚客于胸中所致,即无可汗之表,又无可下之里,故用栀子豉汤顺-其势以涌其热,自可愈也(《医宗金鉴》)