大内名捕导读：入科的童鞋们初来内分泌科，也许总会有这样或那样的困惑，糖尿病患者如何选择药物？胰岛素方案怎么定、治疗细节如何微调？内分泌值班一贯被认为很轻松、节奏慢，但也许某个月黑风高的晚上，你会遭遇各类危象（垂体危象、肾上腺危象、甲状腺危象、高钙危象...），这该如何抢救？糖尿病急症（糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征、低血糖症）如何处理？今天我们一起细数内分泌那些事儿，让值班、让每一次处理更有底气！
入科箴言六注意
1、万丈高楼平地起，学好内分泌代谢疾病，需要把生理学、病理生理学、三大物质生化过程梳理一遍；
2、遇到问题就要打破砂锅问到底，理不辩不明！毫不迟疑地发问，不用担心所谓的面子问题，因为......也只有在学生阶段，你才可以毫无顾忌地提问。很多事情错过了也许就错过了，唯有时光与机遇不可辜负！
3、好记性不如烂笔头，每天查房带一个便签本，随时记录主任们的查房精要，下班前归纳总结，内化为自己的东西。出科时，你一定可以遇见更好的自己！
4、每天查房是临床实践的重要部分，是提高自我能力的契机，需要提前准备汇报工作，汇报病情不必面面俱到，但需要突出重点，关注病人的主诉并时刻知晓需要解决哪些问题。此外，哪些检查已经回报，哪些检查预约到什么时候，都要做到心中有数。哪些检查需要空腹？甲状腺摄碘率测定注意事项，哪些降糖药物是饭前、饭中、饭后口服？
5、先磨后炼总成金，过程总是最艰辛。当我们苦逼地进行诊断与鉴别诊断的时候，就是头脑风暴的过程。每一个病例的际遇，都是医路上弥足珍贵的财富。世界上没有两个相同的病例，个体化、人性化的诊治过程锤炼着医者仁心。
6、事到万难须放胆，境逢千险当从容。昏迷患者原来不仅是HHS，还潜伏着脑出血，这时该怎么办？夜间值班，糖尿病足患者突发心跳骤停，如何处理？细节决定成败，心态决定一切，谨小慎微同时胆大从容、全力以赴，夜间可以整合的医疗资源并不少，你不是一个人在战斗，我们的背后还有医院强大的支撑，MDT无时无处不在！
内分泌科医生能做什么？
在一般人看来，也许内分泌科医生只看糖尿病、甲状腺疾病，其实能处理的疾病远远不止这些。有图有真相！
病例1：这位35岁男患者，其间因发热乏力辗转诊治，最终来我院内分泌科就诊，而确诊为“addison disease”。此处需要注意内分泌科视诊的重要性，你会发现此例患者的口腔粘膜色素沉着特别明显，一次活生生的临床实践胜过数次翻阅教科书的效果。当诊断明确后治疗就相对容易了，不怕做不到，就怕想不到，而“想到”源于扎实的三基知识，缜密的临床思维以及动态的临床观察。
行医锦囊：某次在门诊，一位50岁男患者偏要插队看病，情绪异常激动，双目炯炯有神，我下意识到这也许是位甲亢患者，最后通过甲状腺功能、甲状腺摄碘率测定 显像证实。病人是我们最好的老师，也许提到某个疾病，你会对某个患者的名字耳熟能详。正所谓主动学习并总结，处处留心皆学问。医路上不是缺少美，而是缺少发现。
病例2：一位Graves病患者，在口服甲巯咪唑期间，病程中出现了全身黄染，以致肝衰竭，治疗时消化科、内分泌科、核医学科多次会诊，最终力挽狂澜、患者转危为安。
行医锦囊：在进行任何药物治疗前，我们不仅需要掌握药物的适应症，更需要掌握其禁忌症。并且很有必要告诉患者，当出现什么症状的时候应该警惕什么情况？当甲亢患者进行ATD治疗时，一旦感冒、发热，一旦皮肤出现皮疹...就必须尽快就诊。我们曾遭遇口服甲巯咪唑导致粒细胞缺乏的患者，患者前三天高热不退，但除了高热之外的一般状况很好，表面风平浪静，其实暗流涌动！当入院第一次做骨穿的时候，镜下的粒细胞已经寥寥无几......患者最终经131放射碘治疗后好转出院，3年来定期随访。每每想起期间的抢救经过，看来一切的岁月静好，都潜伏着不为人知的负重前行！
病例3：这是一位78岁老太太，起初因心悸、呼吸困难1周入院。最终经仔细查体以及甲状腺功能、甲状腺B超等检查确诊为Gvaves病。
行医锦囊：经过认真查体以及有的放矢地问诊，很多疾病可以明确诊断。随着诊治疾病技术的提高，回归查体、回归临床基本功！在内分泌科轮转需要学会“相面”，在与患者交流时，我们不仅需要需要关注生命体征，更需要关注以下方面：发育、营养状态、身高、体重（BMI）、体态、头围、指间距；有无特殊面容、特殊体型，有无肢端肥大症；患者性别、年龄与第二性征是否相符；皮肤是否潮湿或干燥，有无粘液性水肿；有无突眼，牙龈舌面有无色素沉着；甲状腺有无结节、震颤以及血管杂音......因为内分泌激素疾病涉及各个系统、器官，所以内分泌疾病的查体事无巨细，正所谓临床无小事。
病例4：这是一位16岁高中生，双下肢乏力3天就诊。起初的检查提示重度低钾血症（血钾仅仅1.9mmol/l），予充分补钾后效果欠佳。这是一例低钾血症鉴别诊断的经典案例，紧接着我们进行了一系列的头脑风暴，并完善了如下检查。
行医锦囊：患者存在AG正常的高血氯性代谢性酸中毒，重度低钾血症，尿液PH酸化不足...对，一切的迹象都指向I型肾小管酸中毒！而什么病因导致了肾小管酸中毒？原来患者平时存在口干、皮肤干燥表现，抓住这一蛛丝马迹趁热打铁，唾液腺ECT、唾液腺活检均证实了干燥综合征导致肾小管酸中毒，进一步引起低钾血症。你看到的未必是事实，正如我今天说的也许都是错的一样！
文末随感：医路前行，每个阶段我们都有着各种困惑，很多童鞋也想要类似的资料，很早就有整理成文的想法，只因懒惰的想法占了上风一再拖延。今天在整理资料的过程中，越发认识到可以写的内容太多，一篇小文肯定无法穷尽新手上路的注意事项，只好分批整理，各位童鞋请关注，未完待续。既是分享，也算是还债，顿感释然。非常喜欢听赵雷的《画》，歌词透着对生活的乐观、向往，不愧“神来之笔”！
致谢：衷心感谢赵家胜主任行医多年积累的宝贵临床资料，不仅授人以鱼，更授人以渔！在整理过程中，参阅了《内分泌科实习医师手册》、《内分泌那些事儿》、《内分泌代谢急症-实例分析》，感谢所有参编的作者们！
作者简介：刘光辉，工作于上海市同济医院，专栏作者，参与主编《内分泌那些事儿》、《心血管科医师日记与点评》等书籍。做临床福尔摩斯，我有病例你有酒，头脑风暴论英雄！
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