啥叫神药?在奇点糕看来,符合这两条标准的才算:一是疗效过硬,经过时间长河的考验成为真正的临床常青树;二是性价比出众,能够惠及足够多的患者,当然这不是说非得白菜价。
虽说医学史一直是长江后浪推前浪,但真正符合这标准,也被许多人公认的神药,可能就剩下阿司匹林和二甲双胍这两位自带流量的老将了。不过两大神药现在的处境,却不是太相同。
这药盒,常看医疗剧的奇点糕简直不要太眼熟……
关注奇点糕的老读者们应该都知道,科学界近年来挖掘出了二甲双胍的不少其他功效,阻击乳腺癌、抗衰老,防雾霾什么的……再加上抗击2型糖尿病无可动摇的首选用药地位,它估计还能火很久。
相比之下,阿司匹林虽然也有防癌、治疗自身免疫病之类的潜力,但在本职工作上却遇到了一些争议。对冠心病患者,阿司匹林的二级预防价值毋庸置疑,然而在防患于未然,也就是心血管疾病的一级预防上,它却不断受到冲击。
老话说得好,心血管疾病没小事儿
不少医生和患者肯定会问了:那阿司匹林还能接着开,接着吃吗?
在刚刚过去的美国心脏病学会(ACC)年会上,ACC和美国心脏协会(AHA)两大权威机构发布的《版心血管疾病一级预防指南》给出了答案:别着急让阿司匹林从一线预防退休,它还能接着用!不过,使用也是有些限制的。
ACC/AHA这份备受业界瞩目的指南,具体是怎么说的呢?一起来学习一下吧:
1.对于有较高动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险,但出血风险不高的40~70岁人群,可考虑小剂量阿司匹林(每天口服75-100 mg)用于一级预防。
2.对于年龄>70岁的成年人,小剂量阿司匹林不应常规用于ASCVD的一级预防。
3.对于出血风险增加的成年人,无论年龄多大,小剂量阿司匹林都不应用于ASCVD的一级预防[1]。
动脉粥样硬化性心血管疾病的过程,一张图就能看懂啦
与美国预防服务工作组(USPSTF)发布的指南相比,这次ACC/AHA的推荐有不小的变动,最引人注意的是阿司匹林的一级预防,推荐等级被下调到了“可考虑应用”(IIb级推荐)。
这种下调,其实倒不一定是阿司匹林的错。就拿去年登上《柳叶刀》的ARRIVE试验来说,它的入组患者中服用他汀类药物和降压药的比例相当高,所以实际的心血管发病风险,还不到研究团队设计时预估的1/3[2]。这种高危变低危,显然就会影响阿司匹林的预防价值。
而由于出血风险会一定程度上抵消预防的获益[3],不同群体的预防价值不同、其他药物的影响等问题,围绕着阿司匹林一级预防的争议一直非常激烈[4-5]。ACC/AHA指南在这个问题上的态度相对比较温和,认为阿司匹林在长期预防上有一定的价值,整体而言利大于弊。
阿司匹林的心血管疾病预防效果,在长期随访中更明显一些
不过指南也明确强调,阿司匹林的适用人群是ASCVD的高危群体,尤其是高血脂、高血压等其他心血管危险因素控制不佳的人群。那谁是高危?
这就要参考指南的另一大重点内容——对患者心血管疾病风险的个体化评估来考量了,比如经典的ASCVD风险评估模型。阿司匹林的使用,也应该向着个体化,向医患沟通下的共同决策前进。
ASCVD风险计算器很好用的呢
除了证据等级的改变,阿司匹林推荐使用的年龄从50岁下延到了40岁,而70岁以上不推荐使用。在指南推荐剂量上,也从美国医生最常用的81毫克每天[6],变成了75-100毫克。
在奇点糕看来,ACC/AHA的指南,并不能给阿司匹林的一级预防效果下定论。“地位不再”?神药还远远没到真正退场的时候。
业内专家们的看法也是相似的:阿司匹林能不能用,新证据与其说明确了问题,不如说带来了更多的争议[5]。所以手头的药瓶别着急清空,和医生好好聊聊,再下决定也不迟;而医生读者们,记得做好阿司匹林课题的学术充电啊。