啥叫神药？在奇点糕看来，符合这两条标准的才算：一是疗效过硬，经过时间长河的考验成为真正的临床常青树；二是性价比出众，能够惠及足够多的患者，当然这不是说非得白菜价。
虽说医学史一直是长江后浪推前浪，但真正符合这标准，也被许多人公认的神药，可能就剩下阿司匹林和二甲双胍这两位自带流量的老将了。不过两大神药现在的处境，却不是太相同。
这药盒，常看医疗剧的奇点糕简直不要太眼熟……
关注奇点糕的老读者们应该都知道，科学界近年来挖掘出了二甲双胍的不少其他功效，阻击乳腺癌、抗衰老，防雾霾什么的……再加上抗击2型糖尿病无可动摇的首选用药地位，它估计还能火很久。
相比之下，阿司匹林虽然也有防癌、治疗自身免疫病之类的潜力，但在本职工作上却遇到了一些争议。对冠心病患者，阿司匹林的二级预防价值毋庸置疑，然而在防患于未然，也就是心血管疾病的一级预防上，它却不断受到冲击。
老话说得好，心血管疾病没小事儿
不少医生和患者肯定会问了：那阿司匹林还能接着开，接着吃吗？
在刚刚过去的美国心脏病学会（ACC）年会上，ACC和美国心脏协会（AHA）两大权威机构发布的《版心血管疾病一级预防指南》给出了答案：别着急让阿司匹林从一线预防退休，它还能接着用！不过，使用也是有些限制的。
ACC/AHA这份备受业界瞩目的指南，具体是怎么说的呢？一起来学习一下吧：
1.对于有较高动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险，但出血风险不高的40~70岁人群，可考虑小剂量阿司匹林（每天口服75-100 mg）用于一级预防。
2.对于年龄＞70岁的成年人，小剂量阿司匹林不应常规用于ASCVD的一级预防。
3.对于出血风险增加的成年人，无论年龄多大，小剂量阿司匹林都不应用于ASCVD的一级预防[1]。
动脉粥样硬化性心血管疾病的过程，一张图就能看懂啦
与美国预防服务工作组（USPSTF）发布的指南相比，这次ACC/AHA的推荐有不小的变动，最引人注意的是阿司匹林的一级预防，推荐等级被下调到了“可考虑应用”（IIb级推荐）。
这种下调，其实倒不一定是阿司匹林的错。就拿去年登上《柳叶刀》的ARRIVE试验来说，它的入组患者中服用他汀类药物和降压药的比例相当高，所以实际的心血管发病风险，还不到研究团队设计时预估的1/3[2]。这种高危变低危，显然就会影响阿司匹林的预防价值。
而由于出血风险会一定程度上抵消预防的获益[3]，不同群体的预防价值不同、其他药物的影响等问题，围绕着阿司匹林一级预防的争议一直非常激烈[4-5]。ACC/AHA指南在这个问题上的态度相对比较温和，认为阿司匹林在长期预防上有一定的价值，整体而言利大于弊。
阿司匹林的心血管疾病预防效果，在长期随访中更明显一些
不过指南也明确强调，阿司匹林的适用人群是ASCVD的高危群体，尤其是高血脂、高血压等其他心血管危险因素控制不佳的人群。那谁是高危？
这就要参考指南的另一大重点内容——对患者心血管疾病风险的个体化评估来考量了，比如经典的ASCVD风险评估模型。阿司匹林的使用，也应该向着个体化，向医患沟通下的共同决策前进。
ASCVD风险计算器很好用的呢
除了证据等级的改变，阿司匹林推荐使用的年龄从50岁下延到了40岁，而70岁以上不推荐使用。在指南推荐剂量上，也从美国医生最常用的81毫克每天[6]，变成了75-100毫克。
在奇点糕看来，ACC/AHA的指南，并不能给阿司匹林的一级预防效果下定论。“地位不再”？神药还远远没到真正退场的时候。
业内专家们的看法也是相似的：阿司匹林能不能用，新证据与其说明确了问题，不如说带来了更多的争议[5]。所以手头的药瓶别着急清空，和医生好好聊聊，再下决定也不迟；而医生读者们，记得做好阿司匹林课题的学术充电啊。
