谁说猪队友就一定拖后腿呢？要是没有彭彭的鼓励，辛巴哪里登得上狮子王的宝座呢？据说彭彭的口头禅“HAKUNA MATATA”是一句古老而神奇的非洲谚语，有“无忧无虑，梦想成真”之意，但我觉得最贴切的翻译应该是——“那都不是事儿”！
闲话少叙，书接上回，本回讲破裂大型动脉瘤，又大又破，如之奈何？天空飘来十二个字母，HAKUNA MATATA！
例1，女，70岁，于9月19日突发头痛、呕吐，在当地医院行脑CT示蛛网膜下腔出血（SAH）；行DSA示右侧后交通动脉瘤；于10月9日行开颅手术，术中未能成功夹闭动脉瘤，只给予包裹加固；转入北京某医院后于10月20日行介入治疗。
9月19日发病时脑CT：
10月20日行介入治疗。术前右颈内动脉造影显示后交通动脉瘤：
双椎动脉造影未见双侧大脑后动脉显影，徒手压迫右颈总动脉亦未见右侧大脑后动脉显影，提示右侧大脑后动脉为胚胎性：
右颈内动脉造影三维重建测量，瘤体7.86 mm×11.56 mm，瘤颈宽10.38 mm。注意：瘤颈为红线而非绿线，红线和绿线的夹角即为胚胎性后交通动脉壶腹：
二维和三维工作位路图指示下，ProwlerPlus导管在Traxcess-14微导丝引导下送入右侧大脑中动脉，备放支架；第一根Echelon-10微导管（头端塑成C形）在Traxcess-14微导丝引导下深入瘤底，备填弹簧圈；第二根Echelon-10微导管（头端塑成猪尾形）在SilverSpeed-14微导丝引导下经后交通动脉超选入右侧大脑后动脉，微导丝留置其中，用于保护后交通动脉：
经ProwlerPlus导管送入EnterPrise支架（4.5 mm×28 mm），支架释放后将ProwlerPlus经支架网孔引入瘤腔流入道；经瘤腔内的Echelon-10微导管送入第一枚弹簧圈（GDC-10360° SOFT SR 9 mm×20 cm），成篮满意：
经ProwlerPlus导管填入第二枚弹簧圈（PRESIDIO 18 CERECYTE-8-30），向心性填塞：
此后经ProwlerPlus和Echelon-10两根导管交替填入弹簧圈（PRESIDIO 10 CERECYTE-7-30，PRESIDIO 10 CERECYTE-6-26，PRESIDIO 10 CERECYTE-6-26，MICRUSPHERE 10-6-20，CASHMERE 14 CERECYTE-6-15， CASHMERE 14 CERECYTE-6-15， PRESIDIO 10 CERECYTE-5-17，QC-5-10-3D，QC-4-10-HELIX，MicroPlex 10-2-6-HyperSoft Helical）：
瘤腔填塞满意后，将预置于右侧后交通动脉-大脑后动脉内的保护微导管撤离。术后右颈内动脉工作位造影显示动脉瘤完全栓塞，后交通动脉畅通：
术后右颈内动脉正、侧位造影，Perfect：
讨论：本例瘤体7.86 mm×11.56 mm，瘤颈宽10.38 mm，首枚弹簧圈使用9 mm×20 cm的GDC三维弹簧圈成篮满意。GDC电解脱弹簧圈是最早的可控弹簧圈，由Guglielmi于1991年首次报道用于颅内动脉瘤的栓塞治疗，是颅内动脉瘤介入治疗的里程碑。目前老牌GDC弹簧圈已退市，更新换代为现今史赛克（Stryker）公司的Target弹簧圈。该例还应用到美国原Micrus公司的弹簧圈，已被Codman公司收购，其特性和规格如下：
另外，该例应用到微导管保护边支（后交通动脉）技术，这是栓塞分叉部动脉瘤的常用技术，此处不赘述，以免抢了弹簧圈的风头。
例2，女，84岁，因突发头痛、呕吐1天于1月18日收入院。脑CT示SAH：
于1月20日行DSA 介入治疗。右股动脉入路发现腹主动脉闭塞：
右桡动脉入路，用Simmon Ⅱ造影管勾住左颈总动脉开口：
左颈总动脉造影示左侧垂体上动脉瘤，呈葫芦状，三维重建图像测量瘤体6.65 mm×10.88 mm，瘤颈宽5.93 mm：
经右桡动脉入路，6F导引导管无法交换入左颈内动脉，遂直接行左颈总动脉穿刺，置入6F动脉鞘：
6F Navien中间导管送入左颈内动脉，工作位路图下，EnterPrise支架（4.5-22）辅助下栓塞动脉瘤，依次填入9枚Axium弹簧圈（QC-7-30-3D，6-15-3D，5-20-3D，4-8-3D，3-8-3D，2-8-HELIX，2-6-HELIX，1.5-2-HELIX，1.5-2-HELIX）：
术后左颈内动脉工作位造影示动脉瘤完全栓塞：
术后左颈内动脉正、侧位造影，Perfect：
讨论：该动脉瘤长径超过10 mm，隶属大型动脉瘤；短径6.65 mm，首枚弹簧圈选择7-30的规格是合理的。对于股动脉和桡动脉入路无法到达的动脉瘤，直接穿刺颈总动脉是安全可行的。该高龄患者术后抗过了应激性胃溃疡（被迫停用拜阿司匹林，只用波立维单抗）、肺部感染等并发症，于1月30日痊愈出院。
例3，女，54岁，因突发头痛、呕吐4小时于3月29日收入院。脑CT示SAH：
CTA示双侧颈内动脉床突上段动脉瘤，右侧动脉瘤较大，有子瘤，考虑为责任动脉瘤：
4月5日行右颈内动脉床突段动脉瘤介入治疗。术前右颈内动脉造影三维重建显示右颈内动脉床突上段大动脉瘤，瘤体1.34 cm×1.87 cm，颈宽8.32 mm；载瘤动脉直径2.18 mm至4.14 mm：
宽颈大型动脉瘤，肯定要使用支架结合弹簧圈栓塞技术了。用什么支架呢？虽然破裂急性期动脉瘤属于密网支架的超适应症，或者干脆说相对禁忌症，但为了远期效果，我们还是决定选择密网支架。对于未破裂大型动脉瘤，密网支架起主导作用，弹簧圈起辅助作用，疏松填塞瘤腔即可；但对于破裂者，密网支架和弹簧圈是并重的，弹簧圈保证短期止血效果，而密网支架保证远期愈合效果。对于该例动脉瘤，子瘤（破裂点）必须得到致密栓塞，而要实现子瘤的致密栓塞，母瘤内必须要有足够的弹簧圈铺垫。不说了，干就完了！
右颈内动脉工作位路图下，T-Track支架导管在Synchro-14微导丝引导下送入右侧大脑中动脉（绿箭）；第一根Echelon-10微导管（直头）接近子瘤（红箭）；第二根Echelon-10微导管（C形头）深入母瘤下部（蓝箭）：
经T-Track支架导管送入Tubridge密网支架（4.0-35），支架头端锚定于右侧大脑中动脉M1段中点；跨瘤颈半释放（避免完全释放后支架会塌陷入瘤腔内）：
经C头微导管向母瘤内填入6枚弹簧圈（MicroPlex 18-22-63-Cosmos Complex，SEDC 14-20-50-2D两个，SEDC 14-18-40-2D三个）后，完全释放密网支架（红箭）：
继续经C头微导管向母瘤内填入8枚弹簧圈（SEDC 14-16-40-2D四个，SEDC 14-14-40-2D四个）：
经直头微导管向子瘤及流入道内填入4枚弹簧圈（SEDC 14-10-30-2D三个，SEDC 14-8-30-3D）：
术后右颈内动脉工作位造影显示动脉瘤完全栓塞，载瘤动脉畅通：
术后右颈内动脉正、侧位造影，Perfect：
讨论：该例瘤体1.34 cm×1.87 cm，自始至终使用“大圈”技术填塞，以最大限度提高栓塞体积比。对于破裂的大型动脉瘤，即使应用密网支架，瘤腔的填塞也需要相对致密，特别是子瘤处必须致密填塞。本例应用到了比较便宜的国产维心弹簧圈（SEDC），是俺大山东出品的，特点和规格如下：
例4，男，29岁，因突发头痛、呕吐1个半小时于4月16日收入院。CT示SAH，脑干前高密度占位，脑干受压：
4月17日行DSA示右侧颈内动脉床突上段两个动脉瘤。远心者较大，瘤体24.00 mm×20.74mm，颈宽5.49 mm；近心者较小，瘤体7.03 mm×7.20 mm，颈宽7.63 mm：
注意，颈内动脉末端的两个突起不是动脉瘤，分别是脉络膜前动脉壶腹（绿箭）和后交通动脉壶腹（红箭）：
压颈实验显示前交通动脉和后交通动脉均开放良好：
4月20日行介入治疗。大家会采取何种栓塞方案呢？不妨投个票先？
本例您会选择何种栓塞方案： (单选)
截止时间：长期有效
A 普通支架结合弹簧圈
B 密网支架结合弹簧圈
C 带膜支架
D 载瘤动脉闭塞
请在美篇或微信中投票
我选D，理由：大动脉瘤应该是SAH的责任动脉瘤，A或B方案都需要对大动脉瘤致密栓塞，势必加重对脑干的压迫。带膜支架即便能够输送到位，在扩张、拐弯的动脉内也无法贴壁。而载瘤动脉闭塞只需要对大动脉瘤进行疏松填塞，既能防止脑干受压加重，又能有效将动脉瘤隔绝于血循环之外。
开弓没有回头箭。三根Echelon-10微导管到位，一根置于大瘤和后交通动脉壶腹之间的载瘤动脉内（红箭），另两根置于大瘤内（绿箭和蓝箭）：
经大瘤内的双微管依次填入3枚大圈（QC-25-50-3D，25-50-3D，22-50-3D）后，一根微导管导入大瘤远端的载瘤动脉内（绿箭），一根管退入小瘤内（蓝箭）：
经远端的两根微导管依次填入5枚弹簧圈（QC-9-30-3D，7-30-3D，7-20-3D，6-20-3D，4-12-3D），主要聚集于大瘤瘤颈和远端载瘤动脉内，注意避开后交通动脉壶腹（红虚线）：
远端的双微管边后退边填圈，继续交替填入8枚弹簧圈（QC-8-20-3D，6-20-3D，4-12-3D；PC-6-20-3D，5-15-3D，6-20-3D，4-12-3D，4-12-3D），闭塞大瘤和小瘤之间的载瘤动脉，部分弹簧圈进入小瘤：
经小瘤内的微导管依次填入最后5枚弹簧圈（QC-4-8-3D，5-15-3D，4-8-3D，5-15-3D，3-8-3D），闭塞小瘤及其近心端一小段载瘤动脉：
总共用了21枚弹簧圈，右颈内动脉仍然有顽固的血流通过：
在弹簧圈的尾端追堵一枚Balt金球囊（2#），彻底阻断右颈内动脉血流：
术后右颈总动脉侧位造影显示右颈内动脉闭塞，视网膜动脉由颈外动脉侧枝供应（红箭）：
术后左颈内动脉正位造影显示前交通动脉代偿右侧前循环：
术后左椎动脉正、侧位造影显示后交通动脉也代偿右侧前循环：
患者术后恢复好，术后3个月复查DSA：
讨论：对于大型或巨大动脉瘤，当载瘤动脉重建不可行时，别忘了最后一招：载瘤动脉闭塞！当然，载瘤动脉闭塞的前提是患者先天拥有发达的Willis环。大家可能会有疑问，既然在载瘤动脉近心端放置一枚便宜的金球囊就能完全阻断颈内动脉血流，为什么还要使用昂贵的弹簧圈去填塞动脉瘤？其实，载瘤动脉闭塞分两种，第一种是单纯闭塞载瘤动脉近心端，旷置或孤立动脉瘤；第二种是连同动脉瘤和载瘤动脉一起闭塞。如果该例采取第一种方式，则来自眼动脉（黄线）和后交通动脉（绿线）的逆向血流仍然会冲击动脉瘤：
由于本文的焦点是各种手术方式下弹簧圈的选择，所以关于载瘤动脉闭塞的问题不再赘述，感兴趣的同学可以去检索笔者5年前发表的一篇文章：
有道是：千淘万漉虽辛苦，吹尽狂沙始到金。吹完了大型动脉瘤，该吹巨大动脉瘤了，欲知后事如何，且听下回分解。
