本报记者 李红梅
《 人民日报 》（ 08月25日 19 版）
图为湖北省襄阳市第一人民医院降生的新生儿。
龚 波摄
改革以药养医的医疗体制，医院不以创收为目的
至，我国有21家医院参与世界卫生组织全球孕期和围产保健调查工作。调查显示，我国的剖宫产率达到46.2%，位居世界第一，超过世界卫生组织15%的合理警戒线。
“即使是这样高的剖宫产率，医院也不愿意使用减痛分娩技术，因为不赚钱，尤其是大城市大医院。”解放军第四军医大学西京医院妇产科教授田扬顺致力于推广气囊仿生助产技术20多年，虽然有约1000所医院开展了该项技术，但均以县级医院为主，鲜有大医院推广这种不赚钱的技术。
超过合理线的剖宫产率，是过度医疗服务标志性产物之一。由于财政补偿不足，很多大城市医院医生不惜诱导需求，以增加科室收入。
北大人民医院产科教授王山米认为，卫生人员缺乏对剖宫产危害性的认识以及医疗机构追求经济效益的取向，导致医务人员对剖宫产的偏好。现在卫生行政部门意识到了这个问题，要求医院降低剖宫产率，提高自然分娩率，但有些大医院虽然少接收了一些要求剖宫产的产妇，却增加了患有其他病症需要剖宫产的产妇，以此来弥补减少的收入。
国务院医改专家咨询委员会委员、中华医学会党委书记饶克勤认为，医院是实现公益性的载体，公立医院筹资渠道多样化、筹资方式碎片化，未能形成有机整体，最后只能是百姓兜底。因此，调整政府多个部门的利益关系，明确公立医院的举办主体，形成可持续的筹资体制，成为回归公益的关键。此外，还要加快支付方式改革及组织变革，建立规范的监管体系，最终使医院以公益性为导向。
调整自然分娩价格，合理体现医务人员技术劳务价值
，一家网站曾经细致地比较了北京各级公立、民营医院的顺产和剖宫产价格。时隔3年，公立医院的价格依然没有改变。实际上，该价格已经多年没有调整过。
挂号费、手术费、护理费、药师服务费、检查检验服务费等体现技术劳务价值的服务项目，多在未调整的行列当中。医疗卫生服务是高科技含量的复杂劳动。每个医疗服务项目都包含着不同的技术难度、风险度和劳动强度，对服务活动提供者的技术水平、熟练程度有不同的要求。同时，一位合格、成熟的医务工作者在其成长、培养过程中，国家与个人都投入了大量的费用。但由于这些项目标准过低，多年未调整，无法体现技术劳务价值，医生从中得不到有力的补偿，只能转从药费、耗材中获取补偿。
自然分娩是一项技术劳务服务成本较高的生产方式。安徽省合肥市解放军105医院妇产科副主任医师步仰高说，一名初产妇整个自然分娩产程大约持续20个小时，经产妇也要长达几个小时。整个过程中要不断观察产程变化，以应对可能出现的各种情况如产程迟滞、胎儿窘迫等，并及时作出处理方案。工作时间不分白天黑夜，不分节假日。但是，由于自然分娩的收费服务项目少，因此接手的自然分娩产妇越多，收入却可能会越低。医生的付出与收入完全不成正比。
浙江省余姚市人民医院妇产科主任医师邵华江认为，计划生育政策的实施加大了产科医生的责任和风险，而医患关系紧张的大环境让其承受的压力越来越大，但这些因素没有从收入上得以体现。
付出与报酬的不匹配导致产科医生队伍不稳定，助产士队伍也在收缩。据王山米介绍，自然分娩一般都靠助产士完成，然而我国的助产士被纳入护士队列，付出与得到相差巨大，所以越来越少人愿意当助产士。
国务院医改专家咨询委员会委员、四川华西医院院长石应康认为，应合理认定医疗卫生从业人员的劳动价值。在医疗服务支付方面，必须加大对医务人员劳动服务质量、效果、效率的经济评价与体现。对个人绩效考核时要摒弃以现行物价收费标准进行核算认定的不合理方式，逐步建立脱离物价收费借鉴和实施“基于资源的相对值表”、医师费制度等境外通行的方式，科学、客观、合理地体现医疗卫生从业人员的劳动价值，这样才能稳定队伍。
据王山米介绍，一些地方的医院已调整了自然分娩价格，如某院将自然分娩价格调至3000元，剖宫产价格为3600元，调整后该院剖宫产率已降到40%以内。
推广减痛分娩技术，将自然分娩率作为考核指标
3年前，王萍在北京一家三甲医院产检时，偶然看到3楼有孕妇学校，她便记下时间自己去听课。但是听完课才发现，没有一堂课是介绍如何选择生产方式的。3年后，怀孕6个月的孙璐璐也想听孕妇课，但是依然没有该类课程，医生每次产检几分钟就结束了，甚至来不及说几句话，更不可能告诉她如何选择生产方式。
田扬顺说，很多医院尤其是大城市医院都存在这种情况。他负责推广的卫生部“十年百项”气囊仿生助产术已让30万例产妇受益，但在城市中极少被孕产妇了解，人们只知道顺产和剖宫产，不知道还有减痛的助产技术。
我国已有较为成熟的减痛技术能帮助自然分娩。据田扬顺介绍，在诸多促进自然分娩的方法中有三项技术较被认可：导乐陪伴分娩（精神助产法）、镇痛分娩法、气囊仿生助产术。
北京宣武区妇幼保健院主任医师李艳介绍，该院自开展心理镇痛分娩工作，采取产时一对一心理镇痛等心理支持方式，产妇疼痛指数显著下降，产程缩短，自然分娩率提高。在接受心理镇痛分娩的100位初产妇中，仅有1位因为非医学指征而选择剖宫产。据悉，国外约60%产妇使用镇痛分娩法进行自然分娩，而在我国不足1%。
气囊仿生助产术是我国发明创造的助产技术。田扬顺介绍，该技术不仅可以明显缩短产程，减少产妇分娩痛苦，而且显著减少了诸多母婴并发症。目前至少已收集到相关论文240篇，从统计数据来看，未发生一例产妇分娩死亡及新生儿分娩死亡，几乎不发生产后出血，无产褥感染及羊水栓塞发生。
这些技术之所以不被人了解，除了宣传不到位等原因外，医生对助产技术生疏、不敢贸然向孕产妇推荐，也是一个重要原因。陕西省人民医院产科主任医师王亚琴坦言，如果医生愿意宣传助产技术，90%的产妇都会尝试自然生产。
田扬顺建议：“最好的办法是将剖宫产率纳入国家的‘降消’项目，作为当地卫生政绩的考核指标之一。今后，我国应该明确提出降低‘三率’，即婴儿死亡率、孕产妇死亡率、剖宫产率。”
据王山米介绍，去年，中国妇幼保健协会启动了“促进自然分娩，保障母子安康”的项目。该项目目的是建立助产适宜技术的培训基地，培训妇幼保健和助产人员掌握关键的助产技术和有关分娩方式的医患沟通技巧；建立产前教育（孕妇学校）培训基地；评选优秀妇幼保健院和医院，创造促进自然分娩的社会环境；恢复正规助产教育和制定助产职称系列，保证助产队伍的稳定。王山米希望，通过项目的实施，真正把剖宫产率降下来，让每一个孩子不要输在出生的起跑线上。
