疾病的文化隐喻与
医学社会人类学的鉴别解释方法
王曙光
关键词：人类疾病/ 文化隐喻/ 医学社会人类学/
摘要：医学社会人类学的观点认为，疾病作为个人的遭遇乃是社会—文化的构成。个体的疾病现象本质上是结构在人体—社会—文化关系的体系中。人群疾病的流行病学特征乃至人群临床病征的主述皆与不同文化形态的社会及不同阶层的社会生活史、道德、禁忌、规范以及宗教有着特定的联系。因此，医学社会人类学超越了临床生物医学的范畴，而关注于人体疾患的文化隐喻和社会象征的探讨。特别是近年来“人体—社会体—政体鉴别解释”理论和方法的发展正迅速促进疾病社会符号象征的研究产生根本性的变化和健康政策实践的发展。
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引言：疾病的文化鉴别解释
早期人类学关于人体疾患的研究并不是按现代医学人类学的方式进行的，通常是从宗教和民俗的角度对人体疾病的民俗含义及其疗病行为的巫术、道法、典礼、仪式进行比较研究。然而，随着对于人体健康状况与社会文化关系的更多了解，人们注意到了疾病的文化隐喻和社会符号象征含义，进而形成了人类学的分支学科——医学人类学。《阿扎德人的巫术、神喻及魔法》[1]、《符号的森林》[2]、《痛苦的鼓点》[3]和《贞洁与危险》[4]等均为当时的代表性工作。这些开创性的医学人类学工作曾向我们演示了早期人类学家在关于疾病的文化隐喻方面的符号分析的精湛技巧和他们对于文化分析理论的熟练驾驭。然而，遗憾的是，我们也注意到这些早期的探索工作大多缺乏关于数据收集方法及调查技术的科学性的论述，这在现代社会—文化研究中可以说是至关重要的。此外，在他们所假设的命题之中通常仅仅是关注于疾病的宗教禁忌和生活习俗因素，而缺乏更为必要的社会阶级、亚文化群体和社会生活史的历史动态的深层分析。换言之，早期医学人类学的研究仍囿于传统人类学的窠臼，而对于疾病所隐喻的宗教与文化含义缺乏有关人体在自我、社会体和政体关系社会过程的事实及其跨文化的分析。
在现代医学人类学看来，西方社会理论和生物医学的视野根本上阻碍着我们对于疾患的文化含义和社会本质的认识。愈来愈多的证据表明，由于人的主体与他的客体世界关系密不可分，因而人体是社会体最具文化代表意义的自然象征物。人类大多数社会中存在的疾患的宗教与文化习俗隐喻不仅具有心理调节防御的机制，而且这些与疾患相关的礼仪、习俗、禁忌事实上隐含更深刻的文化与社会制度因素[5]。这不仅体现为人们对于疾病的发生方式及其病征的习俗反应和体验在不同文化中各不相同，而且疾病与健康更是对于社会运行状况的自然显示。而“三体”（人体、社会体和政治体）医学人类学的鉴别解释法(Critical-Interpretive Approach)也就是通过对“疾病的文化隐喻与表征”的跨文化分析进而揭示出掩盖在人群疾病背后的历史结构、阶级分层、文化形态与社会过程，同时对于我们理解人体—精神—社会相互关系及其有意识和无意识的变化规律提供了关键理论，并为促进公共健康政策的社会实践提供了重要的依据。
一、人体与自我：笛卡尔哲学与西方生物医学
同样，人体、意识和自然结合方式的文化隐喻，在许多文化传统中都体现出一种与“二元论”完全不同的健康与疾病观念。例如，南太平洋岛屿上的一些民族在解释健康与疾病时是看是否“时光已注入进身体”。而“让时光注入身体”的咒语及巫术自然疗法隐喻了土著人群对身体、意识符号和自然互为依存关系的理解。伊斯兰教的宇宙哲学思想则是希腊早期哲学、犹太基督哲学及可兰经启示录的综合产物。按照伊斯兰教的哲学观念，人具有超自然的主宰力，但这种隐含着相对论思想的观念却又被其“自然界所有事物均互为补充”的宗教哲学观所掩盖。就其实质而论，伊斯兰教的哲学思想核心即托赫德(Towhid)的大一统观。A.沙里提[11]曾经认为，这种大一统观已完全背离“神是唯一主宰”的伊斯兰教信条，并涵盖了“所有事物均可归结为一体”的一元论思想。在托赫德大一统观念的引导下，伊斯兰教宣称，所有人类均应服从一种力量，听从一人指挥；精神与肉体、现实与未来、物质与非物质、自然与超自然以及诸如此类的事物只有通过平衡、互补，才能使整个世界获得协调与统一。
“自我”是近代西方哲学理解人体、意识和社会关系的核心概念。除了笛卡尔自我与本我肉体互相分离的二元哲学思想外，西方哲学一向将入视作一种知觉、情感、行为的动力系统，认为人的自我是孤立的，易受束缚，因而需要不断予以激励的精神主体[12]。因此在注重个人价值取向的西方生活中，“自我”成为社会最为重要和最受关注的对象。现代精神分析理论因此认为，“自我”发展是个体社会生存和发展的首要课题。个人间的社会差异直接体现为“自我”在社会化发展过程中的机会结构上的不同。这就隐喻着个体生理和精神上的疾患与健康状况同“自我”在社会化发展过程中对于挫折生活事件的反应、整合能力及其分裂状况紧密相关[13]。同样，在社会价值为主要取向的文化中，“自我”的发展并不取决于个体自身的发展，而是由一定社会关系、家庭、社区组织以及伦理规范、习俗礼仪所决定。这样，个体健康与疾病的观念更可能表现为一种社区意识和亚文化观念。这也就如同人类学文献所显示的关于生理现象的理解、精神和生理疾病的概念及其疗病方式在西方世界以外的许多文化中有着如此广泛的差异[14]。所有这些疾病的社会表征现象及其跨文化差异都促使着当代医学人类学立足于“人体与社会体”和“人体与政体”的关系去解释疾病的社会本质。
二、人体与社会体
符号人类学和结构功能主义人类学家认为，人类身体有许多现象值得思考，如体液、生理组织、器官以及性别等在所有文化和部族中均会作为特定社会现象和行为的表征。人体符号所象征的文化建构现象，使人们可以从特别视角审视人体与社会的关系。
将人体状况与社会运行状况联系起来用于对人体健康与社会的良性发展关系的理解是医学人类学的基本方法。其理论基础来自于存在于一切人类社会中既可以用来描述人体，又可以用于描述社会的健康理念。无论是古代中国、希腊、印度和波斯的医学体系，还是现代美国本土文化所倡导的健康运动，均持这样的观点，即无论是个人健康还是社会健康，均取决于二者间的平衡与和谐程度；个人疾患与死亡是社会紧张、社会矛盾、社会敌对情绪和社会压力的综合反映。
在许多文化中，人们常借助人体象征意义使其生存空间拟人化。例如，巴斯逖[15]对波利维亚亚卡塔山脚的科拉豪亚斯人(Qollahuanyas)的医学本土学的研究发现，生活在他们中的人常以“体力恢复治疗师”身份著称。因为他们习惯于从山脉的角度来解释人体解剖构造，并将山脉视作扩大的人体形象。科拉豪亚斯人认为，山脉与人体极其相似，人体的各个部分，如头、胸、心脏、肠、胃、腹部、乳房，大山均有。而且，与人相同，山脉也必须依靠血液和脂肪的滋养，才能强壮、健康。同时，人体构造与功能也可以通过社区建构、社会组织运作以及习俗礼仪得以显示。因此，在科拉豪斯亚人看来，疾病是人身体机能的崩溃和器官组织的混乱，就像地震或山体滑坡和社会组织的冲突。导致疾病的原因是人与自然、社会关系的失谐。科拉豪斯亚人对于人体取向是一种统一的整体现，他们认为人与自然的关系是密不可分的。个人身体健康的形成是一个与外界交互作用的过程，是向心力与离心力同时作用的结果。在这一过程中，人体组织液流向身体各部位，并为人的思想、情感输送养料，这与中国的“天人合一”的哲学和传统医学的观念类似。另外，英格兰的阿帕基人(Apche)、印尼的阿托尼人(Atoni)、苏丹西部的多贡人(Dogon)、哥伦比亚与巴西利亚边境的德歇尔—印第安人(Deichel-Indians)、亚马逊河流域的皮拉—皮罗拉人(Pira Pirana)、恰帕斯的泽纳坎提卡斯人(Zinacantecos)和北喀麦隆的法利人(Fali)等民族中的本土医学和自然医学均是利用人体作象征隐喻的典范。
医学人类学家P·曼宁及H·法布拉格[16]在总结本土医学人体的社会符号象征这一现象时指出，与现代西方医学的概念不同，本土医学从不对人的身体与精神作逻辑区分。按照大多数文化中本土医学的观念，任何疾病均不可能单独存在于人的身体或精神；社会关系是所有个人紧密相联的实体，个人健康与社会关系直接相连。简言之，在本土医学看来，人的身体是自我与社会相整合的产物。本土医学利用人体比喻自然、社会甚至超自然事物的寓义在于，传统文化中，人们可以借助人体符号来理解周围世界，并借助于宗教和自然医学建立人们对人体、环境和社会关系的自然生活形态。这就为早期的医学人类学通过分析“疾病的社会符号象征”以解释疾病所隐喻的文化规范和社会历史。
此外，在现代医学人类学看来，人类是自然界中唯一能把握自身命运的种类，但人类始终要受自然规律的控制，受全球化现代工业的制约。特别是后工业化时代社会阶级分化形式日益复杂多样化，绝大多数生活在社会中下层的人，特别是日益全球化的异地文化移民和打工背景的人群正丧失过去所熟知的生活形态，并暴露于后工业化时代社会负面影响的打击中，如社会歧视与主流文化认同危机、机器的附属物、放射及化工废弃物的污染、毒品滥用、不良生活嗜好与精神困惑等。所有这些都使现代都市疾病的流行病发病率在人群分布上呈现出阶级和亚文化背景的特征。因此，与传统文化社会的情况相反，由于商品市场和工业化社会主导人们的生活形态，人们已不再是通过身体来理解外部世界，相反，而是利用计算机、信息、生物技术各个时代主流的社会经济与市场观念理解人体特性及其健康与疾病。补钙商品广告要人们相信缺钙是普遍现象；睡眠辅助产品暗示人人皆有神经衰弱；医生为愈来愈多的“头痛”患者做脑神经系统及心血管疾病诊断的同时往往会告诫不宜长期使用计算机，而对于他们“头痛”背后不断增多的冲突生活事件完全不知；另外就是名目繁多的现代综合症，如“经济舱心血管病综合症”、“素食主义营养缺乏综合症”；“网络情感剥夺综合症”、“股市周期性臆症”、“转基因食品妄想症”、“同性恋嗜好—人妖癖”等都体现了疾病社会隐喻的后工业时代特征。一个更为典型的实例是当今世界范围传统与现代、科学与宗教，以及不同意识形态社会之间的种种冲突皆能从艾滋病作为“同性恋者的病”、“道德病”、“西方富贵病”；“亚洲贫困病”和“宗教惩罚病”的社会—文化隐喻中表现出来。因此，艾滋病作为社会构成的典型现象更清楚地支持了医学人类学的观点。
另外，认知、情感、自我与人体的分离作为后工业时代社会的产物，与许多现代社会性健康问题有着紧密关系，而且随着信息化时代广泛的市场渠道扩散到不同的文化中。首先是人与劳动的分离，进而是劳动类型的截然划分和劳动与休闲消费群体的分离，从而形成现代社会中以利益为基础的新阶段、亚文化和经济团体。现代社会中人们的自我取向主要表达为不同社会阶层和各种亚文化群体的价值和情感，因此，健康问题常常具有群体结构特征。医学人类学的研究注意到，除了职业病而外，许多“办公室综合症”的不同症状的陈述都隐含着“单位利益”、“公司声誉”等种种因素影响。临床上有关“疾病集体患者”回避自己社会背景信息的情况是常有的事。而暴露于性传染病感染和高发病率的亚文化人群回避和淡化性病传播对自身健康的危害无不与他们的性生活方式的观念有密切关系。不仅如此，认知、自我与人体的分离在现代社会还表现为，自我可以无视身体的客观事实去选择“生病”或“健康”，由此以来，便出现了摧残身体的减肥方式；忍受痛苦、感染疾患以获取各种保险费用等的大量实例。
可见，疾病不仅属于生物医学范畴，人们的健康、疾病和治疗行为均与个人或集体对社会经济利益和群体文化的态度、情感有关。疾病在后工业时代社会的隐喻意味着，越是在现代社会，人们似乎越易于从文化、制度、利益和情感上“选择”生什么病和怎样生病。同样，人们也倾向于选择亚群体文化标准的“健康”，而不是生物学上的健康。
三、人体与政体
按照医学人类学的鉴别解释，在社会危机凸现之时，政体还会对人体实施控制，建立新的社会规范，引导个人完成其社会化过程，以满足社会及政治的需要。
早期的研究[17]发现，某些巫术仪式和习俗规范则会超越本来的身体及社会涵义而带上某种政治警示和社会控制倾向。例如，在新几内亚的南福雷地区，曾因“新几内亚震颤病”流行而导致了一场巫术与反巫术的冲突。由于社区政治目的使巫术对疾病的神秘化而阻碍了健康工作的开展，进而使当地政府介入反对巫术，培养了居民的卫生习惯的斗争。然而，传统文化习俗作为人们观念和情绪的表达方式又起着制度冲突的缓解作用。例如，在西部非洲加纳一个工业迅速发展的区域，巫术在社区人群中表达着人们因资本渗透的社会矛盾激化所产生的焦虑情绪，从而将巫术与个人对经济成就的追求联系在一起。换句话说，针对人类生活日渐商品化的趋势，巫术表达的无奈境遇体现了资本主义社会及市场经济多元文化损害的政治弊端。一方面，巫术表达竭力维护互惠互利市场原则，忠于家庭、忠于社区等传统文化价值；而另一方面，巫术表达又是对资本主义思想侵蚀的一种文化反抗。
在人类创造的身体意识文化中，政体有倾向性地对人体健康观念进行了明确导向，即健康者必须强壮、孔武并精力充沛。而政体通过这类个人健康观念的倡导，确立了社会自主、坚强、竞争、自我控制等核心文化价值[18]。目前在美国，身体健康已被视作个人成就，而并非仅仅视为一种值得称道的人体状态。因为社会希望个人能在身强力壮的基础上努力工作，以实现社会期望的经济与社会目标。相反，健康状况欠佳已不再被视作偶然现象或自然癖好，而是被归因为个人生活权利的丧失（如营养不良，缺乏锻炼等等）。L·德莫斯曾作过这样的假设，国民特定时期的社会躁动是某些国际大战前的条件性反射，民族的坚强性必然会反应到国民身体的强壮性上。就顺应国际形势或实行民族自救的角度而论，这种社会躁动明显表现出弱肉强食的军国主义倾向，以及适者生存、优胜劣汰的社会达尔文主义思想。然而，与身体强健的政治适应性行为相反，政体也可能使人体结构变得古怪扭曲，这种现象在不同时代和不同地区均有发生。例如，旧时中国妇女的缠足，美国战前南部社会妇女的缠腰等等，均是妇女为了顺应当时社会的政治文化和传统伦理价值需要，所作出的身体形态的改变反应。R·克劳福特[19]曾在他的疾病与健康社会行为研究中将美国人肠胃功能的紊乱和某些身体扭曲现象解释为为了分散个人对政治的注意力，以缓和美国后工业社会的矛盾的心理社会投射。在后工业社会之中，一方面，高度竞争的生产方式使个人不得不学会自律自控，以努力顺应其工作压力的挑战；而另一方面，现代社会中的个人又希望能获得更多的个性自由，自我放任，寻求快乐。这种自律与放任矛盾所产生的双重精神压力尤其会使现代都市妇女陷入两难境地。出于对爱慕与苗条身材的渴望和对异性的追求，许多妇女不得不放弃对美食的享受，努力保持身材和体形。然而，出于对物质享受的渴求，许多人又希望能放任吃喝。由于不可能在放任享受的同时又厉行自我控制，部分人不得不处于放任吃喝与减肥吐泻的交替生活状态。同时，不少其他妇女却选择了定量少食这种危害身体健康甚至威胁个人生命的生活方式。
后现代主义与历史人类学家福柯[20]认为，文化是教化个人，使之顺应社会道德规范及政体需要的工具。自古以来，社会要求个人努力锻炼，强化体魄。社会阶级对于身体压榨与奴役现象无不与意识形态的政体需要有密切关系。福柯的人类历史社会、殖民史、精神病学、惩罚制度以及权力与性的研究中大量陈述了政治目的与野蛮奴役人身的例证以及某些政体为了保障其经济霸权主义的利益，对殖民地人民进行文化讹诈的范例。福柯的文献分析指出，政体的社会控制必须通过人体才能实现。医学、犯罪司法学、精神病学及其他社会科学对新权力知识在个人认知过程中的作用分析即是最好例证。目前，精神病种类增多的现象不仅使医生诊治困难，而且延长了相关学科的研究过程。在现代工业社会中，由于社会组织和公众生活发生的急剧变化，某些传统的表达个人和集体情绪的文化方式已完全消失（如巫术、道法和禅定等），一方面，传统文化渲泄方式的消失，强化了医学和精神病学在消除人类疾病中的地位与作用；另一方面，又使得个人不得不寻找新的渲泄方式发泄其积聚情绪。目前，除街头暴力或其他直接攻击的情绪渲泄方式之外，身体患病也成为个人发泄其社会不满情绪的主要手段。此外，某些负面的敌对情绪则可以通过医生或精神病学家的咨询得以渲泄。例如，某些女病人会不断向医生诉说经前并发症的痛苦感觉，另外一些病人则抱怨其注意力长期不集中或情绪低落，以便能通过这种病症诉说渲泄方式和药物安慰治疗，求得心理平衡。值得注意的是，某些以女性愤怒情绪或青少年逃学形式出现的负面社会情绪，在通过与医生接触后即会变成完全病理症状而不再是一种单纯社会现象了。事实上，在现代社会中，这种由个人不满情绪转化的慢性病症正在增多，从而使医学界面临了前所未有的挑战。医学家、精神病学家在诊治患者疾病的同时必须考虑诱发疾病的可能社会因素，寻找导致病人愤怒情绪产生的真正原因。按照医学人类学家的观点，医学对个人身体行为具有一定控制作用，病人通过与医生的医学接触，某些身体的积极正常行为会变成消极非正常行为，即精神崩溃。虽然社会科学家曾预言，个人生活医学化趋势将成为工业社会的永久性特征，但到目前为止，有关生活医学化趋势对人体行为影响的研究却为数不多。医学人类学家鲍迪欧曾对一位卡拜尔老妇作过一次专访，这位老妇人的话是阿根廷农民生活医学化趋势的最佳佐证。
“从前，当地农民从不知道什么叫生病，他们要是感觉不舒服了或撑不下去了，就躺在床上等死。只有现在我们才学会了肝、肺、肠、胃这类字眼，但人们根本不知道那是些什么东西。过去人们只知道肚子痛又不发烧人会死，现在每个人都说自己有病，都说有些地方不舒服。但是，究竟谁有病，谁没有病都没人知道，因为大家都说自己不舒服，可却没有一个人躺在床上。他们都上医生那儿去了，现在谁都知道自己的病况。”
医学人类学的观点认为，当疾病和痛苦已成为特殊社会文化情境中个人必须面对的现实时，许多人为了逃避现实，可能将疾病幻化为对现实的反抗形式和逃避策略。J·斯科特在对不同文化社会中有关政治与疾病的文献分析发现，为了逃避政治活动的参与和打击，一些人常采用某种身体和精神上的消极抵抗方式，如行动缓慢、糊涂健忘、疯疯癫癫，甚至卧床不起等等。而这类在现代社会中出现频率极高的习惯性行为在医学人类学著作中也有类似记载，即利用巫术、道法、诅咒、瞪眼、播弄是非、使用催眠术、举行某种仪式等方法，试图使某些事物发生逆转。为了逃避现实，一些人甚至将身体病痛幻化为对所反对事物的拒绝和蔑视，或对个人所扮演的社会角色、个人被强加的某种社会观念的反抗。因而使用某些表达个人异议的文化方式，如突发疾病或神志昏迷等等，这也许是表现个人相反意志的最安全手段。然而，这种惯用的行为方式还传递着另外一种信息，即个人处于非常环境或无法作出选择时的恐惧、焦虑及愤怒情绪。医学人类学的疾病的文化隐喻及鉴别理论看来，假如个人从一开始就具有具体人的概念，并了解其在社会生活中所处的地位，那么，由社会因素导致的个人痛苦和疾病就会更多，社会矛盾也会更加尖锐。目前在马来西亚某些雇佣多国劳动力的工厂中，经常出现工人抢夺生产产品事件。工厂女工强行将产品带走，以便通过对产品的占有形式来表现对自身低下社会地位的不满，或对其恶劣工作环境的反抗。从人类学的传统视角出发，青少年的逃学现象一向被视作对现行教育体制不满或对父母压力的抗争。然而，如果运用医学人类学的鉴别解释方法，那么，青少年的逃学行为则可归因于更多原因，如教育体制所隐含的对国家现代化需求的适应，父母价值所涉及的文化变迁因素等等。而青少年对学校的反叛则仅为整个文化分析因素链上的一个环节。同样，按照医学人类学的鉴别解释观点和方法，个人精神疾病所导致的具体痛苦也并不只与社会及政治因素有关，而是可能涵盖更多、更广的文化因素，它不仅是个人对更大社会问题所作出的身体性反映，而且还可能意味着作为社会个体对其平等权利的渴望与追求。
总之，医学人类学及其独特的鉴别解释观点与方法促使人们用全新的视觉去认识和看待世间所有事物，并在探讨和治疗人类疾患的过程中，更多地考虑患者内在情绪因素与外在社会、政治因素的相互关系。
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