高血压患者的常用降压药物包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、 血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）、二氢吡啶类CCB和非二氢吡啶类CCB等。以上几类药物的降压效果确实完全一样吗？
近日，《柳叶刀》（Lancet）杂志发表的一项研究采用490万份病历的大数据分析得出，对初次处方药物治疗的高血压患者，这五大类药物的疗效和安全性基本无差别，但医生最常处方的ACEI 并非最安全有效的选择，反而是利尿剂在疗效和安全性上更胜一筹。
发现：起始处方利尿剂更安全有效
研究者设计了一个用于真实世界证据的框架，可以比较数百万患者观察性数据中多种药物的有效性、安全性以及预后，并尽量减少偏倚。通过这个框架，研究者开展了一项系统性的大规模研究，比较了来自全球6个医保数据库和3个电子病历数据库中的所有常用降压药物，评估了3个主要疗效指标（急性心梗、卒中或心衰住院）、6个次要疗效指标以及46个安全性指标。
研究者分析了490万例起始处方药物治疗高血压患者的电子病历和医保信息，发现ACEI 是处方最多的起始降压药物，占比达48%，17%的患者起始处方噻嗪类或噻嗪样利尿剂。研究共计生成22000个经校准、倾向评分校正的风险比（HR），比较各数据库中的所有药物类别和结果。
绝大多数评估结果发现，药物类别之间没有疗效差异，但起始使用噻嗪类或噻嗪样利尿剂，主要疗效优于起始使用ACEI，其中急性心梗风险降低16%（HR 0.84，95%CI 0.75~0.95）、心衰住院风险降低17%（HR 0.83，95%CI 0.74~0.95）、卒中风险降低17%（HR 0.83，95%CI 0.74~0.95）。
在安全性方面，噻嗪类或噻嗪样利尿剂也力压ACEI。
此外，非二氢吡啶类CCB明显劣于其他类药物。
这个综合框架提出了开展大规模观察性医学研究的新方法。这项分析支持以下结论：各类高血压药物用于起始单药治疗，疗效和安全性基本相似，这一点符合现行指南，但也存在着例外，即噻嗪类或噻嗪样利尿剂优于ACEI，以及非二氢吡啶类CCB劣于其他常用药物。
问题：指南证据少，不足以指导药物选择
现行ACC/AHA指南推荐采用以下五类药物进行抗高血压治疗：噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB、二氢吡啶类CCB和非二氢吡啶类CCB。
然而问题是，并没有充足证据帮助医生为患者选择起始治疗药物。多数临床指南的推荐是基于专家观点，而不是基于数据而制定的。随机临床试验能说明药物在高度限定患者人群中的疗效和安全性，但并不能很好地在真实世界的不同人群中对多类药物进行比较。观察性研究可发现随机试验中不明显的效应，但多数观察性研究的规模小，不足以得出有意义的结论，或存在其他类型的“失真”。
解决：大数据分析
为解决上述不足，研究者对数百万份患者数据进行分析，并对约6万个不同变量进行说明，这对排除混杂因素非常关键。这种方法称为数据网络大规模证据生成和评估（LEGEND），由参与观察性健康数据倡议（OHDSI）网络的科研人员创建。采用这个工具，研究者得以分享方法和标准化数据，并将偏倚降至最小。
研究者称，借助LEGEND的帮助，已经找到了弥补随机对照试验不足的方法，并能指导医生制定合理治疗决策。
中国高血压指南建议
中国高血压防治指南修订版中，对常用降压药物的选择有以下说明。
1. 常用降压药物包括CCB、ACEI、ARB、利尿剂和β受体阻滞剂这五大类，以及由上述药物组成的固定配比复方制剂。
2. 以上五大类降压药均可作为初始和维持用药的选择。
3. 应根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况，合理用药，优先选择某类降压药物。
在降压单药选择上，我国指南建议称，患者血压＜160/100 mmHg或高于目标血压20/10 mmHg，或低中危患者，单药起始治疗的顺序为二氢吡啶类CCB、ACEI或ARB、噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂。
从以上推荐可以看出，我国指南的用药选择不同于欧美国家情况。或许将来采用大数据技术，也可以帮助我国医生起始就选择更适合患者病情、更安全有效的降压药。
参考文献
1. Marc A Suchard, Martijn J Schuemie et al. Comprehensive comparative effectiveness and safety of first-line antihypertensive drug classes: a systematic, multinational, large-scale analysis. Lancet. Oct .
2.《中国高血压防治指南》修订委员会. 中国高血压防治指南修订版.中国医药科技出版社..
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编辑 梁绪┆美编 高红果┆制版 张小珍
