张海松 黄立 翻译 马新华 校对
危重患者的大脑总是处于“危险中”，无论其入院重症监护病房(ICU，intensive care unit)的潜在条件如何。在临床上，这可能表现在许多方面：意识障碍、昏迷或谵妄，都是危重患者的普遍症状。其病理生理学可以被概念化为诱因、疾病相关过程和与ICU环境或治疗相关的问题之间的复杂相互作用(图1)。这种脑功能障碍与ICU幸存者的不良结局和长期的认知和心理预后有关。急性肺损伤患者改善护理(ICAP，The Improving Care of Acute lung injury Patients)试验是纳入了520名急性呼吸窘迫综合征(ARDS，acute respiratory distress syndrome)患者的前瞻性5年随访试验。在存活至3个月的196名患者中，186名患者出现了医院焦虑抑郁量表以及修订后的不良事件量表中的事件。这些患者中有一半以上患有长期的焦虑(38%)、抑郁(32%)和创伤后应激障碍(23%)的症状，这些症状之间存在重叠，症状持续时间的中位数为33-39个月。精神健康问题的前因，特别是在获得ARDS之前最近存在的焦虑和抑郁，以及较低的教育水平是ARDS相关精神疾病发病的危险因素。在荷兰的一项对1090名内科/外科混合ICU患者的回顾性研究中也发现了类似的关联，其中ICU前的精神病理学改变使得谵妄的发生率增加了30%。也许针对这些危险因素的筛查可以允许在危重疾病发生后的恢复阶段进行更有针对性的干预？
抗精神病药常用于治疗ICU内的谵妄，尽管其中许多药物的短期和长期效益的证据并不是很充分。氟哌啶醇是最常用的药物之一。干预谵妄的药物在国际ICU护理单元(AID-ICU)的前瞻性2周患病率研究中纳入了来自13个国家的99个ICU的1260名患者，发现谵妄的2周内发生率为25%。与其他研究相比，这个发生率结果相对较低。在AID-ICU中，大约一半的谵妄是混合型，而另一半平均分为活动减少型和活动增多型(各约25%)；氟哌啶醇是谵妄患者使用的主要药物；谵妄和循环支持的使用是使用氟哌啶醇的主要独立预测因子。氟哌啶醇的使用与90天死亡率增加之间没有关联，尽管该研究可能无法检测到这样的影响。有趣的是，氟哌啶醇的使用与谵妄亚型无关，几乎10%的患者接受了固定剂量的治疗。预防性使用氟哌啶醇用于ICU内的谵妄高危患者的研究，即一项大型(n=1789)随机对照试验(RCT，randomized controlled trial)提供了证据反对这种做法；预防性应用固定剂量的氟哌啶醇对死亡率或对ICU谵妄的发生率或持续时间没有影响。此外，在这些数据的事后分析中，氟哌啶醇血清水平低于预期，与无谵妄天数无关。值得注意的是，在AID-ICU中，苯二氮卓类药物是第二种最常用于治疗谵妄的药物，其次是右美托咪啶和奎硫平。连续输注苯二氮卓类药物除了其他副作用外，还具有众所周知的促分娩效应。使用右旋美托咪啶治疗谵妄的证据最近受到第三次镇静实践评估随机对照试验的质疑；开放标记的右旋美托咪啶对无昏迷或无谵妄的天数及90天死亡率没有影响，但会导致低血压和心动过缓的发生率升高。显然，ICU谵妄最佳治疗的问题尚待解决，不同治疗药物的确切作用和适应症的证据同样不透明。
疼痛，以及阿片类药物的滥用，是ICU谵妄发生的一个众所周知的因素。危重病患者的疼痛水平很难评估，而且缺乏金标准评估方法。在对20名ICU患者进行的一项小型观察性研究中，使用疼痛行为量表及电生理工具(镇痛感知指数)评估疼痛时，对于相同的疼痛过程，有不一致的结果。Europain®研究是一项大型前瞻性国际多中心观察性研究，该研究调查了与常规的ICU程序(3815名患者中的4812程序)相关的疼痛。除伤口护理外，所有12项调查程序都显著增加了患者报告的疼痛强度。与疼痛强度增加最大的相关操作是(气管内)吸痰，胸腔引流管或伤口引流管的拔除、转弯和动脉导管的插入。令人惊讶且难以解释的是，观察到术前应用阿片类药物(哌替啶/哌啶)和氟哌啶醇增加了手术过程中报告的疼痛强度。
非药理学措施是改善ICU患者舒适度的集体措施的固有部分。众所周知，动员患者对结果有明显的影响，并可减少谵妄发生率，特别是在早期开始进入ICU时。然而，早期动员的实施仍然是一种挑战。使用系统的多级团队方法以克服早期动员的障碍是必要的，例如人员配备缺乏、培训缺乏或财政支持缺乏。在巴西一家医院进行的一项研究中，延长的探视时间将谵妄的发生率从12.1降低到6.7%。在一些国家普遍使用身体约束，以避免患者伤害自己及其环境。然而，约束具有众所周知的有害心理影响，而且缺乏表明其实际上可以防止自残的证据。因此，似乎应该重新评估目前广泛使用的约束措施。
危重患者的脑功能障碍日益被认为是临床和科学的主要挑战之一。“敌对”ICU环境本身是ICU获得性脑功能障碍的一个重要因素，因此，应采用人性化的危重护理干预措施，并以系统的方式进行研究。应用药物预防谵妄的证据正在积累，但确切的时间、适应症和药物治疗的首选仍然不清楚。复杂的挑战从来没有简单的解决方案，未来的努力应该集中在多模式干预，以预防和治疗ICU获得性脑功能障碍。
