十多年前,我曾赴约相亲,对方是市里三级甲等医院的一位年轻医生。一见面,他就惭愧地对我说:“我们这个行业的名声不太好。”我非常惊讶,觉得他太过敏感,甚至怀疑他有迫害妄想。今天,当我再次回想起他当时说的话,却只能举双手赞同了。
不知从何时开始,医生这个职业在社会中的声誉每况日下,甚至到了臭名昭着的地步。与此相伴而生的是两种现象:一是,医患关系日趋紧张,医闹事件频发;二是,为了扭转人们对医生的印象,各类树立道德楷模的电视节目,例如:“最美医生”等等,不断上演。人们不禁要问,为什么?为什么医生的道德水平会集体下降?从最初的概率来说,选择当医生的人的道德水平也不应该比其他行业的人差啊?难道治病救人不是医生的天职吗?为什么这也要作为道德楷模来歌颂呢?
医生的道德水平整体下降,这与医生的薪酬制度直接相关。对于大部分医生来说,其薪酬直接与医院的收入“挂钩”,医院的收入多,医生的工资就高。这种类似推销人员的“工资分成”制度,是直接导致医生道德水平下降的罪魁祸首。
医生、患者与医疗产品供应方三者之间的关系是微妙而复杂的。在医疗资源市场化的背景下,医生处在患者和医疗产品供应商之间,其职责和权力的模糊性,为其谋取私利提供了便利。从理论上来说,医生是患者的代理人,其职责是:根据其专业知识,为患者选取必要的检查、药品和治疗方案。
我们可以将医院想象成一个巨大的医疗商品超市。这个超市与普通超市的根本不同就在于,没有医生的帮助,患者就无法挑选出自己需要的商品。患者只有借助医生的知识储备和诊断经验,才能选择合适的药品和治疗。所以,患者花钱看病,雇佣医生为自己的健康服务。这就就像当事人找律师为自己辩护一样,律师应当完全站在当事人的立场,因为他收取了当事人的费用。所以,医生既然收取了诊断的费用(顺便说一句,许多公立医院的挂号费用已经是50-150元一个号,价格不菲),就应该完全站在患者的立场上为患者的生命和健康服务,为其选取能治好病的最便宜的药品和治疗。
然而,医生的薪酬与医院的收入挂钩,这一制度设计直接打乱了医生与患者之间相互信任的简单关系。由于,医生的收入与其为医院卖出了多少药、为医院新购置的检查设备用了多少次、收了多少钱直接相关,所以,医生们就会有很大的动力多卖药、卖贵药、多为病人做检查、让病人多来看几次病、甚至让病人做不必要的治疗。可以说,在“挂钩”的薪酬制度下,在市场化的医疗资源分配中,“过度医疗”成为必然。
在市场经济飞速发展,并给生活带来繁荣和舒适的今天,大家都深有体会:“非理性消费”不可避免。这一点在对医疗商品的消费中,尤为明显。因为,对于医疗产品,患者可以说是完全无知的,医生本该充当患者明亮的眼睛,为其选购合适的商品,但出于追求私利的动机,医生和医院却不知不觉站到了医疗产品的供应商一边。
在十多年前的那次相亲经历中,那位年轻医生还有一句话让我印象深刻。谈笑之间,那位年轻的医生得意地说:“我们医院今年的流水有三个亿!”我当时觉得这句话很奇怪,难道赚钱多是一个医院的最值得骄傲的成就吗?今天,我却能很好地理解这句话的深意了。医生和医院,名义上是患者的代理人,擦亮眼睛为患者寻找最好最便宜的药,实际上却是药厂和设备商的推销员,其目的是将尽量多的、最贵的产品推销出去。对于一个推销员来说,最大的成就当然是卖出了多少钱的货了。
我们是否可以说:医者,是披着羊皮的狼?所谓“羊皮”是指医生名义上的角色:受雇服务于患者的代理人,处处为患者着想;所谓“狼”是指医生的“私心”,为增进自己的收入,而站在供应商的立场为其推销产品。当然,我们不可能要求医生没有“私心”,因为这不现实。人人都会有“私心”,增进自我利益,这被西方人称为“自然权利”。但是,我们是不是应该反思医生的薪酬制度,以及医疗行业的过度市场化?
如果一个制度能使“私心”和“公利”协调一致,那就是好的制度;如果一种制度总是让人们的“私心”与“公利”背道而驰,那么这种制度就一定是坏的制度。在坏制度中,人们道德水平下降,就成了必然的事。
可以说,医生薪酬与医院收入“挂钩”,这种不恰当的薪酬制度,充当了医生道德水平下降的催化剂。这里的讨论还没有涉及更深层次的腐败,例如“回扣”等等与医疗产品的销售相关的道德问题。实际上,如果我们执意要拥抱医疗资源的完全市场化,各种社会问题都在所难免:“过度医疗”,医患关系紧张,医生吃回扣推销药品,医闹事件频发,医者道德水平的集体下降……,这些问题源于制度设计,并不是树立几个“最美医生”的高尚形象就能解决的。