家住河南的康某(化名)今年41岁了,去年6月份的时候因水果店经营不善,于是转行去做保险业务员。进了公司没多久,康某就给自己买了2份重疾保险,总保额有43万元。
1月底,康某在上班的时候突然胃疼,被同事送往医院,经医生诊断,康某得了胃癌。家属知道这件事情之后,找到康某上班的保险公司要求理赔,但保险公司却以康某未如实告知为理由,拒绝赔付,终止保险合同并退还了之前所交的保费。对此,康某家属十分不满,并将保险公司告上法庭。
案例分析
在法庭上,保险公司认为,康某之前的就诊记录中有过治疗胃疼方面的药物,而康某自己也是保险公司的员工,属于带病投保,所以不能理赔。
家属认为,康某虽然属于保险公司的员工,但进入保险公司只有半年时间,对保险知识的了解可能不够透彻,在投保前的体检中没有发现什么的异常现象,并不能说康某有某种疾病。虽然保险公司不同意这一说法,但幸运的是,康某的家人及时提供了当时医院出具的疾病和其他相关疾病的证据,因此法院最终判决,保险公司赔付康某43万保险金。
从上边这个案例中我们可以从侧面看出,想要一款保险产品最大限度地发挥它的作用,光买还不行,还需要提前了解清楚它的理赔规则,否则就算花再多钱,到最后赔不了也是浪费!本案例中涉及到的是重疾险,为帮助大家在投保、理赔时不被坑,少走弯路,小编接下来就给大家说一说重疾险理赔方面的知识。
一、重疾险理赔拒赔的原因有哪些?
1、保险责任不符合要求
也就是说不符合理赔条件。常见的有以下几种情况:
等待期出险:为了防止被保险人恶意投保,欺骗保险公司,目前所有的大病保险都有等待期,一般的等待期是90天,180天,有些产品的等待期是360天。如果在等待期间发生大病或者轻症,保险公司都是不赔付的。
疾病类型不符合重疾规定:大病保险的保障范围都有明确的病种规定,如果罹患的疾病不在保障范围内,则无法进行理赔。
因此,购买重疾险,宜早不宜迟,尽早投保对理赔也是有帮助的。购买重疾险,认真了解保险的有关责任规定,是非常重要的。
2、属于条款约定的免责事项
重疾险的免责条款,属于保险拒赔的高发地带。许多人第一次阅读保险免责条款,认为这个免责条款与自己关系不大,就没有引起重视。一旦真正涉及到理赔,才发现自己所患的疾病处于免责条款内,因此没有办法得到理赔。
3、带病投保
根据相关规定,被保险人有义务向保险公司如实告知自己的身体健康情况,投保时未如实告知或者故意隐瞒的,保险公司可以解除劳动合同,拒绝赔偿。很多人会仗着有两年不可抗辩条款心存侥幸,但是对于恶意骗保的人,保险公司一旦被查出,法院也不会给予支持,到时候不仅没有保障,保费也打了水漂。
如果身体不舒服想去医院检查,刚好此时也在投保期间,那么可以等身体检查结果出来后,根据自身的情况选择适合自己投保的保险,千万不要带病投保随便先买一份,然后再去检查身体,这是错误的做法。
小编在此提醒大家,无论是投保大病保险还是其他类型的保险,如实告知都是非常重要的,这关系到你能不能顺利理赔。
二、重疾险理赔有哪些需要注意的?
1、报案要及时
如果发生了保险事故,必须尽快报案,这样保险公司可以尽快启动调查,理赔的速度也会快一些。如果不幸发生了理赔纠纷,也不要着急,可以找寻相关部门给予帮助。
在报案前,必须先清楚自己所患的疾病是否在保障范围之内,只有在保障范围内的疾病,才有可能获得理赔款,不在保障范围内的疾病,申请理赔一般都会被拒。如果你不知道自己得的疾病是否在保障的范围内,可以翻看一些保险条款中的内容,也可以致电给保险公司,寻求专业人员的帮助。
2、保险理赔是有时效的
出险后一定要及时报案,如果不及时的话,保险公司很可能会因为收集的证据不足而拒绝理赔。比如说病人在康复两年后才想着去报案,那么被拒的概率就会非常大,2年时间太长了,保险公司在调查的时候需要花费的时间成本太高,因此会直接拒绝。
3、备齐理赔资料
想要顺利拿到理赔款,除了报案需要及时以外,齐全的资料也是非常关键的。理赔的流程通常是:保险事故发生--报案 --准备理赔资料--保险公司核赔--理赔完成,发放理赔款。
重疾险理赔材料一般包括被保险人的病历诊断、门诊病历以及被保险人住院和出院证明、各种费用收据和详细清单、检查报告等。这些资料一定要准备齐全,如果有不懂的地方,可以找保险公司理赔人员帮忙。
写在最后:
纵观近几年发生的保险理赔被拒事件,有80%以上的理赔是因为投保前未如实告知造成的,小编这里再次提醒大家一下,健康告知非常重要,一定要牢记!不然理赔被拒,谁也帮不了你。好啦,今天就先写到这里了,有任何问题欢迎留言给小编。