中共杭州市委 杭州市人民政府
关于印发《杭州市基本医疗保障办法》的通知
市委〔〕13号
各区、县（市）党委和人民政府，市直属各单位：
现将修订后的《杭州市基本医疗保障办法》印发给你们，请遵照实施。
中共杭州市委
杭州市人民政府
6月21日
杭州市基本医疗保障办法
为进一步完善我市基本医疗保障制度，实现人人享有基本医疗保障的目标，促进经济社会和谐发展，根据国家和省有关医疗保障体系建设的规定，结合我市实际，制定本办法。
一、目标要求
（一）基本医疗保障制度由政府负责实施，并遵循以下原则：
1、城乡统筹、全民覆盖。对本市所有城乡居民作出基本医疗保障制度安排。
2、一视同仁、分类享受。保障城乡居民不同的基本医疗需求，逐步提高保障水平。
3、适度筹资、合理分担。建立单位、个人缴费和政府补助相结合的筹资机制。
4、制度贯通、自愿选择。符合参保条件的人员可以按规定选择和转换不同的医疗保险。
5、属地管理、因地制宜。上城区、下城区、江干区、拱墅区、西湖区、杭州高新开发区（滨江）和杭州经济开发区、杭州西湖风景名胜区（以下简称杭州市区），萧山区、余杭区和各县（市）分别作为独立的统筹地区，负责基本医疗保障基金的筹集、使用和管理。
（二）基本医疗保障制度包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和医疗困难救助制度。
（三）市劳动保障行政部门主管全市的基本医疗保障工作，各统筹地区劳动保障行政部门负责本辖区内的基本医疗保障工作。各级医保（社保）经办机构负责具体实施工作。
发改、经济、卫生、民政、财政、税务、物价、食品药品监管、教育、残联、信息、工商、审计、人事、公安、人口计生、总工会等部门按照各自职责，配合做好本办法的实施工作。
（四）建立健全由政府部门、参保人员、社会团体、新闻单位、医疗和药品服务机构等方面代表参加的医疗保障社会监督组织，加强对医保管理、服务、运行的监督。
（五）杭州市人民政府可以根据经济社会发展和基本医疗保障制度运行情况，对基本医疗保障的缴费额度、起付标准、负担比例、最高限额及政府补贴等作出适时调整，经省人民政府核准后实施。
二、城镇职工基本医疗保险
（六）城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）的参保范围和对象为杭州市区下列单位和个人：
1、各类用人单位及其在职职工；
2、按规定协议缴纳基本养老保险费和基本医疗保险费的人员（以下简称协缴人员）；
3、杭州市区户籍，按规定参加职工基本养老保险，尚未办理按月领取基本养老金手续的其他城乡居民，以及非杭州市区户籍，原已参加杭州市区职工医保并累计缴费满，现与用人单位终止或解除劳动关系的人员（以下统称灵活就业人员）；
4、按规定参加职工医保并已办理按月领取基本养老金或退休费手续的人员（以下简称退休人员）。
（七）符合参保条件的用人单位和个人，应在纳入参保范围的3个月内，到社保经办机构办理参保手续。参保人员自缴纳职工医保费的次月起，享受职工医保待遇。
（八）职工医保费按以下规定缴纳：
1、各类企业、民办非企业和参照企业参保的单位（以下简称企业单位），每月按当月全部职工工资总额（以下简称单位缴费基数）的11.5%缴纳职工医保费。在计算企业单位缴费基数时，职工当年月平均工资高于上年度全省在岗职工月平均工资（以下简称省平工资）300%以上部分，不计入单位缴费基数，低于60%的，按60%计入。国家机关、事业单位和社会团体编制内职工，由单位按个人缴费基数之和的15%缴纳职工医保费；编制外劳动合同制职工，由单位按职工个人缴费基数之和的11.5%缴纳职工医保费。其中缴费基数总额的0.2%计入重大疾病医疗补助资金，剩余部分用于建立统筹基金和个人账户。
2、在职职工按本人上年度月平均工资的2%缴纳职工医保费，本人上年度月平均工资低于上年度省平工资60%的，按60%核定缴费基数，超过300%的，按300%核定缴费基数。职工个人应缴纳的职工医保费由用人单位按月代扣代缴，用于建立个人账户。六级及以上残疾军人不缴纳。
3、灵活就业人员由个人按上年度省平工资的9％按月缴纳职工医保费，其中缴费基数的0.2%计入重大疾病医疗补助资金，剩余部分用于建立统筹基金。持有《杭州市就业援助证》的，自到社保经办机构办理登记手续的当月起，以上年度省平工资的60%为基数缴纳；持有有效期内《杭州市困难家庭救助证》（以下简称《救助证》）、《杭州市残疾人基本生活保障证》（以下简称《残保证》）或二级及以上《中华人民共和国残疾人证》（以下简称《残疾证》）的，自到社保经办机构办理登记手续的当月起，其个人应缴纳的职工医保费由政府全额补贴。
4、协缴人员在办理协缴手续时一次性缴纳职工医保费，具体标准按市政府有关规定执行。政府对未就业的协缴人员按上年度省平工资2%的人均标准予以补贴，用于补充统筹基金。协缴人员再就业期间，按在职职工的标准缴纳职工医保费。
（九）参保人员每人每月缴纳3元重大疾病医疗补助费，用于建立重大疾病医疗补助资金。其中持有有效期内《救助证》、《残保证》或二级及以上《残疾证》的免缴。
（十）政府按本年度杭州市区参保人员缴费基数总额的0.5%补充统筹基金和重大疾病医疗补助资金。
（十一）参保人员的个人账户由医保经办机构统一建立和管理。
1、在职职工个人账户当年资金由两部分组成：一部分为本人缴费基数的2%，由个人按月缴纳；另一部分根据不同年龄段，按本人上年度月平均工资的一定比例划入。具体划入比例为：35周岁（含）以下0.4%；35周岁以上至45周岁（含）0.7%；45周岁以上1%。
2、灵活就业人员个人账户当年资金，以上年度省平工资为基数，根据不同年龄段按一定比例划入。具体划入比例为：35周岁（含）以下0.4%；35周岁以上至45周岁（含）0.7%；45周岁以上1%。
3、退休人员的个人账户当年资金，以上年度省平工资为基数，根据不同年龄段按一定比例划入，其中本人上年度基本养老金或退休费高于上年度省平工资的，按本人上年度基本养老金或退休费的一定比例划入。具体划入比例为：70周岁（含）以下5.8%；70周岁以上6.8%。
4、协缴人员按其缴纳的职工医保费总额的50%，按月划入其个人账户。
5、个人账户当年资金按月划入，当年产生的差额部分在次年的个人账户当年资金中调整。个人账户当年结余部分，跨年度后转为历年资金。
（十二）个人账户当年资金用于支付符合医保开支范围的普通门诊（含急诊，下同）医疗费；个人账户历年资金用于支付符合医保开支范围，按规定应由个人承担的普通门诊、规定病种门诊和住院医疗费。
（十三）个人账户的本金和利息归个人所有，可按规定转移、清算和依法继承。
（十四）参保后，应连续缴纳职工医保费至按月领取基本养老金或退休费。符合参保条件，未在规定时间内办理参保手续，或连续中断缴费3个月的，视为中断参保。在中断后办理参保手续并连续缴费满6个月（以下简称等待期）后，方可享受医保待遇。
因参保人员个人原因中断参保的，可按规定补缴中断期间的职工医保费，不计算中断年限。在中断期间和等待期内发生的医疗费用，不列入医保支付范围。
因参保单位原因导致参保人员中断参保或未按规定缴纳基本医疗保险费的，由参保单位按规定补缴，不计算中断年限。参保人员在中断期间和等待期内发生的医疗费用，除应由个人承担的部分外，其余医疗费由参保单位承担。
（十五）参保人员退休时，缴费年限不足的，在办理退休手续后的3个月内，一次性补缴满的，可继续享受医保待遇。未在3个月内办理补缴手续的，视作中断参保，在办理补缴手续6个月后，方可享受医保待遇。
（十六）职工医保费的补缴费率（不含个人缴纳的个人账户部分）按办理补缴手续时的标准确定；补缴基数为上年省平工资，其中持有有效期内《救助证》、《残保证》或二级及以上《残疾证》的灵活就业人员，补缴基数为上年省平工资的60%。
在办理补缴手续时，应同时补缴重大疾病医疗补助费。其中持有有效期内《救助证》、《残保证》或二级及以上《残疾证》的，其个人应补缴的重大疾病医疗补助费由政府全额补贴。
（十七）职工医保缴费年限包括职工医保实际缴费年限、经劳动保障行政部门认定的职工基本养老保险视作缴费年限、2002年12月31日前符合国家规定的连续工龄。以上年限不重复计算。
（十八）在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的住院医疗费按以下规定办理：
1、最高限额（以出院日期为准累计计算）为18万元。
2、承担一个住院起付标准，具体为：三级及相应医疗机构（以下简称三级医疗机构）800元，二级及相应医疗机构（以下简称二级医疗机构）600元，其他医疗机构及社区卫生服务机构300元。
3、起付标准以上最高限额以下部分医疗费，统筹基金承担的比例为：
住院起付标准以上至2万元（含），在三级医疗机构发生的，退休前76%，退休后82%；在二级医疗机构发生的，退休前80%，退休后85%；在其他医疗机构发生的，退休前84%，退休后88%；在社区卫生服务机构发生的，退休前86%，退休后92%。
2万元以上至4万元（含），在三级医疗机构发生的，退休前82%，退休后88%；在二级医疗机构发生的，退休前85%，退休后90%；在其他医疗机构发生的，退休前88%，退休后92%；在社区卫生服务机构发生的，退休前90%，退休后94%。
4万元以上至18万元（含），在三级医疗机构发生的，退休前88%，退休后94%；在二级医疗机构发生的，退休前90%，退休后95%；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，退休前92%，退休后96%。
建国前参加革命工作的老工人不设住院起付标准，其个人自负比例按退休人员的个人自负比例减半执行。
（十九）在一个结算年度内，参保人员发生的规定病种门诊医疗费按一次住院结算，但不设住院起付标准。该类病人结算年度内最高限额包括规定病种门诊医疗费和住院医疗费。
（二十）最高限额以上部分医疗费，由重大疾病医疗补助资金和个人共同承担，其中重大疾病医疗补助资金承担的比例为：三级医疗机构88%；二级医疗机构90%；其他医疗机构和社区卫生服务机构92%。
（二十一）在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的普通门诊医疗费按以下规定办理：
1、先由个人账户当年资金支付，个人账户当年资金不足支付的，由个人承担一个门诊起付标准。具体为：
（1）退休前的参保人员为1000元；
（2）企业和参照企业参保的退休人员为300元，其他退休人员为700元；
（3）建国前参加革命工作的老工人不设起付标准。
参保人员退休当年，其门诊起付标准按退休前后实际月份计算确定。
2、门诊起付标准以上部分医疗费，统筹基金的承担比例为：在三级医疗机构发生的，退休前76%，退休后82%；在二级医疗机构发生的，退休前80%，退休后85%；在其他医疗机构发生的，退休前84%，退休后88%；在社区卫生服务机构发生的，退休前86%，退休后92%。建国前参加革命工作的老工人分别为94%、95%、96%、96%。
（二十二）本办法施行后，参保人员退休时，职工医保缴费年限不足30年，且其累计中断缴费时间在1年（含）以上3年以下的，统筹基金（含重大疾病补助资金）承担比例降低5个百分点；累计中断缴费时间3年（含）以上的，统筹基金（含重大疾病补助资金）承担比例降低10个百分点。累计缴费满30年及以上的中断缴费人员，统筹基金（含重大疾病补助资金）承担比例不再降低。
三、农民工医疗保险
（二十三）符合职工医保参保条件，且收入偏低的农民工，经本人申请也可参加“低缴费、保当期、保大病”的农民工大病住院基本医疗保险（以下简称农民工医保）。
（二十四）农民工医保费由用人单位按当月本单位参加农民工医保的农民工工资总额的3%按月缴纳。农民工个人不缴费，不建立个人账户。
（二十五）用人单位每月应按当月全部职工工资总额的11.5%申报和计算单位当月缴费额，其按农民工医保缴费比例与按职工医保缴费比例缴纳的差额部分，由社保经办机构按照参加农民工医保的农民工个人缴费基数（按城镇职工个人缴费基数规定计算）的8.5%计算后提供给地税部门，地税部门在按月向用人单位征收基本医疗保险费时予以扣除。
（二十六）符合参保条件的农民工，由用人单位在纳入参保范围的3个月内，到社保经办机构为其办理参保手续。自缴纳农民工医保费的次月起，享受医保待遇。
（二十七）未在规定时间内办理参保手续，或连续中断缴费3个月的，视为中断参保。
因单位原因导致农民工中断参保或未按规定缴费的，由用人单位按规定补缴，并须连续缴费满6个月后，方可按规定享受医保待遇。中断期间和等待期内发生的医疗费，除个人承担部分，其余由用人单位承担。
（二十八）参加农民工医保的人员，到达法定退休年龄时，用人单位不再为其缴费，其医保关系自然终止。
（二十九）退休五年前参加职工医保，并连续缴纳职工医保费至按月从杭州市区领取基本养老金的农民工，经本人申请，并符合职工医保相关规定的，可按规定继续享受职工医保待遇。参加农民工医保的实际缴费年限，可按一定标准折算为职工医保缴费年限。
（三十）农民工发生的符合医保开支范围的住院和规定病种门诊医疗费，按职工医保有关规定结算。其中最高限额根据参加杭州市区农民工医保的实际缴费年限确定：累计缴费年限不足1年的，最高限额为2万元；累计缴费年限满1年不足3年的，最高限额为4万元；累计缴费年限满3年不足5年的，最高限额为6万元；累计缴费年限满5年的，最高限额为12万元。最高限额以上部分医疗费由个人承担。
四、城镇居民基本医疗保险
（三十一）城镇居民基本医疗保险（以下简称城居医保）的参保范围和对象：
1、杭州市区户籍，符合计划生育政策，未满18周岁的少年儿童或虽已满18周岁但仍在杭州市区中小学校就读的学生；非杭州市区户籍，符合计划生育政策，在杭州市区就读，且其父母一方已参加杭州市区社会保险的中小学生，以及在杭居住、其父母一方已参加杭州市区职工医保并累计缴费满5年的学龄前儿童（以下统称少年儿童）。
2、杭州市区户籍，超过法定退休年龄，未参加杭州市区职工医保、新型农村合作医疗，或未享受异地基本医疗保险待遇的老年居民（以下简称老年居民）。
3、杭州市区户籍，法定劳动年龄内的非从业人员（以下简称非从业人员）。
4、本市行政区域内各类全日制高等学校（包括民办高校）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科学生、全日制研究生（以下统称大学生）。在杭就读的外籍留学生不纳入本办法保障范围。
（三十二）符合参保条件的人员，应在纳入参保范围的3个月内，到医保经办机构办理参保手续，可享受缴费所属结算年度的医保待遇。其中新符合参保条件并办理参保缴费手续的，从缴费的次月起享受该结算年度剩余月份的医保待遇。
（三十三）未在规定时间内办理参（续）保缴费手续的，视为中断参保。中断参保后，经本人申请，可补办当年度参（续）保缴费手续，并在缴费满6个月后享受该结算年度剩余月份的医保待遇，该结算年度剩余月份不满6个月的，等待期顺延至下一结算年度。
（三十四）城居医保费由参保人员按年度缴纳，政府适当补贴，用于建立统筹基金。具体按以下标准筹资：
1、少年儿童每人缴纳150元，政府补贴每人250元。
2、老年居民每人缴纳400元，政府补贴每人500元。
3、大学生每人缴纳30元，政府补贴每人90元。
4、非从业人员每人缴纳900元。
同一结算年度内缴费标准不变。其中孤儿、“三无”人员，以及持有有效期内《救助证》、《残保证》或二级及以上《残疾证》的人员，其个人应缴纳的城居医保费由政府全额补贴。
参保人员缴纳的城居医保费，可由参保人员供（抚）养人所在单位给予补助。
（三十五）在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的住院医疗费按以下规定办理：
1、最高限额为15万元（除大学生外）。最高限额以上部分医疗费，由参保人员个人承担。
2、承担一个住院起付标准，具体为：三级医疗机构800元，二级医疗机构600元，其他医疗机构和社区卫生服务机构300元。
3、统筹基金承担的比例为：
（1）少年儿童
住院起付标准以上至2万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担64%；在二级医疗机构发生的，基金承担70%；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担76%。
2万元以上至4万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担70%；在二级医疗机构发生的，基金承担75%；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担80%。
4万元以上至15万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担76%；在二级医疗机构发生的，基金承担80%；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担84%。
（2）大学生
住院起付标准以上至2万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担64%；在二级医疗机构发生的，基金承担70%；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担76%。
2万元以上至4万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担70%；在二级医疗机构发生的，基金承担75%；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担80%。
4万元以上至15万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担76%；在二级医疗机构发生的，基金承担80%；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担84%。
15万元以上，在三级医疗机构发生的，基金承担82%；在二级医疗机构发生的，基金承担85%；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担88%。
（3）其他参保人员
住院起付标准以上至1万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担40%；在二级医疗机构发生的，基金承担50%；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担60%。
1万元以上至2万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担46%；在二级医疗机构发生的，基金承担55%；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担64%。
2万元以上至4万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担52%；在二级医疗机构发生的，基金承担60%；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担68%。
4万元以上至6万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担58%；在二级医疗机构发生的，基金承担65%；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担72%。
6万元以上至15万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担64%；在二级医疗机构发生的，基金承担70%；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担76%。
（三十六）在一个结算年度内，规定病种门诊医疗费按一次住院结算，但不设住院起付标准。
（三十七）在一个结算年度内，参保人员（除大学生外）发生的符合医保开支范围的普通门诊医疗费按以下规定办理：
1、先由个人承担一个门诊起付标准，具体为300元。
2、门诊起付标准以上部分医疗费，统筹基金承担的比例为：在三级医疗机构发生的，基金承担40%；在二级医疗机构发生的，基金承担50%；在其他医疗机构或社区卫生服务机构发生的，基金承担60%。
五、新型农村合作医疗
（三十八）新型农村合作医疗（以下简称新农合）的参保范围和对象为：未参加杭州市区职工医保、城居医保，或未享受异地基本医疗保险待遇的杭州市区户籍居民(含农村居民、农转非人员和城镇居民)。
（三十九）符合参保条件的人员，应在纳入参保范围的3个月内，到医保经办机构办理参保手续，可享受缴费所属结算年度的医保待遇。
未在规定时间内办理参（续）保缴费手续的，视为中断参保。中断参保后，经本人申请，可补办当年度参（续）保缴费手续，并在缴费后满6个月后享受该结算年度剩余月份的医保待遇，该结算年度剩余月份不满6个月的，等待期顺延至下一结算年度。
（四十）建立新农合统筹基金。统筹基金由个人缴纳、各级财政补助、集体扶助和基金利息等资金组成，用于参保人员住院、规定病种门诊和普通门诊医疗。统筹基金发生赤字时，由市、区财政各按50%比例承担。
（四十一）新农合医保费由参保人员按年度缴纳，同一结算年度内缴费标准不变。
杭州市区新农合的筹资标准为360元，其中农村居民（含农转非人员）个人缴纳100元，市补助100元（含国家、省补贴），区、街道（乡镇）补助160元。城镇居民每人每年缴纳360元。
持有有效期内《救助证》、《残保证》或二级及以上《残疾证》的人员，以及农村五保户、“三无”人员、重点优抚对象等的个人缴费部分，由市、区财政各按50%比例予以补贴。
（四十二）在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的住院医疗费按以下规定办理：
1、最高限额为10万元。最高限额以上部分医疗费，由参保人员个人承担。
2、承担一个住院起付标准，具体为：三级医疗机构800元，二级医疗机构600元，其他医疗机构和社区卫生服务机构300元。
3、统筹基金承担比例为：
住院起付标准以上至2万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担40%；在二级医疗机构（含其他医疗机构，下同）发生的，基金承担45%；在社区卫生服务机构发生的，基金承担50%。
2万元以上至4万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担45%；在二级医疗机构发生的，基金承担50%；在社区卫生服务机构发生的，基金承担55%。
4万元以上至10万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担50%；在二级医疗机构发生的，基金承担55%；在社区卫生服务机构发生的，基金承担60%。
（四十三）在一个结算年度内，规定病种门诊医疗费按一次住院结算，但不设住院起付标准。
（四十四）在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的普通门诊医疗费按以下规定办理：
1、先由个人承担一个门诊起付标准，具体为300元。其中，参保人员自愿选择定点在居住地所在社区卫生服务机构就诊的，可在按规定实行“双向”转诊的同时，对其门诊医疗不设起付标准。
2、门诊起付标准以上部分医疗费，统筹基金承担的比例为：在三级医疗机构发生的，基金承担15%；在二级医疗机构发生的，基金承担25%；在社区卫生服务机构发生的，基金承担40%。
六、医疗困难救助
（四十五）杭州市区医疗困难救助的对象：
1、持有有效期内《救助证》、《残保证》或二级及以上《残疾证》的人员。
2、按规定缴纳医疗困难救助资金的职工医保参保人员。
（四十六）医疗困难救助的资金来源：
1、自愿参加医疗困难救助的职工医保参保人员每人每月缴纳1元，与重大疾病医疗补助费一并缴纳。其中持有有效期内《救助证》、《残保证》或二级及以上《残疾证》的免缴。
2、政府每年安排一定的资金。
3、通过社会捐赠等形式筹集一定的资金。
4、利息收入等。
（四十七）医疗困难救助的条件：
1、住院和规定病种门诊医疗困难救助。
（1）持有有效期内《救助证》、《残保证》或二级及以上《残疾证》的人员，其当年个人负担的符合医保开支范围的住院和规定病种门诊医疗费。
（2）未持《救助证》、《残保证》或二级及以上《残疾证》的企业和参照企业参保的退休人员，其当年个人负担的符合医保开支范围的住院和规定病种门诊医疗费在5千元以上的。
（3）未持《救助证》、《残保证》或二级及以上《残疾证》的其他职工医保参保人员，其当年个人负担的符合医保开支范围的住院和规定病种门诊医疗费在2万元以上的。
2、持有有效期内《救助证》、《残保证》或二级及以上《残疾证》的人员，可申请普通门诊医疗困难救助，在一个结算年度内补助额最高不超过2千元。
3、医疗困难救助按不同费用段累计的方法计算救助额度。
4、特殊情况的医疗困难救助，提交市医疗困难救助联席会议研究决定。
（四十八）医疗困难救助资金的管理：
医疗困难救助资金列入财政专户管理，单独核算，专款专用。市医保经办机构作为医疗困难救助的经办机构，具体负责对医疗困难救助资金的审核拨付工作。
七、费用征缴与基金管理
（四十九）医保基金的来源包括单位和个人缴纳，政府补贴，基金的存款利息，公民、法人及其他组织的捐赠和其他收入。
（五十）职工医保费、农民工医保费由地税部门负责征收，城居医保费和新农合医保费由医保经办机构负责征收。
（五十一）医保基（资）金纳入社会保障基金财政专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。
（五十二）用人单位缴纳的职工医保费、农民工医保费以及用于补助职工家属参保的费用，其列支渠道按财政税务部门有关规定执行。
八、风险调剂基金管理
（五十三）建立基本医疗保险调剂基金。每年从基本医疗保险费的总筹资额中提取5%作为调剂基金，用于各类基本医疗保险基金之间的调剂，以防范基金风险。
（五十四）在分级管理的基础上，建立市级医保风险调剂基金。调剂金来源于各统筹地区的统筹基金，以各统筹地区上年度统筹基金支付额为筹资基数，筹资比例暂定为1%，资金规模原则上控制在全市上年度月平均支付水平。调剂金分步到位，逐步达到确定规模。今后根据调剂金运行情况，适时调整筹资比例。
（五十五）调剂金在各统筹地区统筹基金不足支付、出现缺口时调剂使用。调剂金使用坚持风险共济与地方责任相结合的原则。资金缺口由当地历年基金结余、地方财政补助和调剂金解决，调剂金补助数额原则上不超过当地财政对缺口专项补助的金额。使用调剂金的地区，应切实改进管理，适时调整政策，尽快实现基金平衡。
（五十六）成立由各统筹地区有关部门组成的调剂金管理组织，负责调剂金收支的审计与监督。市医保经办机构负责调剂金的管理。调剂金纳入财政专户管理，单独建账，专款专用，定期公布信息。
九、基本医疗保险定点管理
（五十七）经卫生行政部门批准并取得执业许可证的医疗机构，经军队主管部门批准有资格开展对外服务并经地方卫生行政部门变更注册取得执业许可证的军队医疗机构，经食品药品监督管理部门批准并取得药品经营企业许可证和营业执照的药品零售药店，可向劳动保障行政部门申请定点资格。经审核确定后，由劳动保障行政部门向社会公布。
（五十八）劳动保障行政部门应根据卫生资源配置和参保人员分布等实际情况，制订医疗保险定点医疗机构和定点零售药店的设置规划，优先选择社区卫生服务机构。
（五十九）医保经办机构应与定点医疗机构和定点零售药店签订医保服务协议，明确双方的权利和义务。
（六十）劳动保障行政部门会同有关部门，根据定点医疗机构和定点零售药店的执业范围、医疗保险管理和定点服务情况等，建立动态信用等级管理制度。
（六十一）整合各统筹地区现有的医保信息资源。依托“社会保障卡”应用和“金保工程”的实施，规范程序开发、数据接口、基础数据及功能模块等内容，做到系统互通，资源共享，逐步实现杭州市域范围内医保经办机构与就医地定点医疗机构直接联网结算和全市范围内医疗保险“一卡通”。
（六十二）逐步建立基本医疗保险定点单位互认机制，统一全市基本医疗保险定点单位的准入退出机制和考核管理办法，实现标准化管理。
（六十三）劳动保障行政部门应加强对定点医疗机构、定点零售药店的监督检查，并将有关情况向社会公布。
（六十四）参保人员可在杭州市区定点医疗机构和定点零售药店范围内选择就医、购药。其中新农合参保人员需接受普通门诊治疗的，原则上应在居住地所在的社区卫生服务机构就诊。
（六十五）除市民卡（社会保障卡）外，基本医疗保险的证历本由医保经办机构负责统一制发。
参保人员凭医保证（卡）就医、购药时，定点医疗机构和定点零售药店应当予以校验，并在基本医疗保险证历本上如实记载服务情况。
十、医疗费用的结算管理
（六十六）按照“方便就医、规范使用、合理支付、消除浪费、可持续发展”的原则，积极探索实行按总额预付、按人头付费、按病种付费等支付方式，切实加强医疗费用结算管理。具体结算办法另行制定。
（六十七）参保人员因病需要使用基本医疗保险药品目录中的乙类药品和医疗服务项目目录中的乙类项目的，先由个人自理一定比例，再按本办法有关规定办理。
非长住外地参保人员在本市以外直辖市、省会城市、计划单列市的二级及以上医疗机构发生的符合医保开支范围的医疗费，先由个人自理10%后，再按本办法有关规定办理。
（六十八）持有杭州市区有效期内《救助证》、《残保证》的参保人员可在杭州市区惠民医院就诊，并按有关规定享受医疗费减免待遇。
（六十九）参保人员在定点零售药店发生的符合医保开支范围的购药费用，按照二级医疗机构普通门诊的标准执行。
（七十）参保人员因下列情形发生的医疗费，不列入医保基金支付范围：
1、在省规定的基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录范围以外的；
2、未经登记备案在非定点医疗机构和非定点零售药店就医、购药的；
3、因违反法律法规的行为，或自杀、自伤、打架斗殴、吸毒、酗酒等导致的；
4、出国、出境期间发生的；
5、交通事故、医疗事故、大面积食物中毒等发生的；
6、工伤保险参保范围的工伤和工伤旧病复发的；
7、生育保险参保范围的女职工生育、计划生育手术及其后遗症发生的；
8、其他应由赔偿责任者支付的。
（七十一）因大规模暴发性传染病或受大规模自然灾害影响造成的医疗费，由同级人民政府研究解决。
（七十二）医疗费的结算按以下规定执行：
1、应由参保人员个人支付的医疗费和购药费，由参保人员直接与定点医疗机构、定点零售药店按规定结算。
2、应由医保基金支付的医疗费和购药费，由定点医疗机构、定点零售药店按月与医保经办机构按规定结算。
3、按规定办理相关手续后，在非定点医疗机构发生的应由医保基金支付的医疗费，由参保人员与医保经办机构按规定结算。
4、参保人员有异常就诊情况的，医保经办机构可在调查期间暂时改变其医疗费结算方式。
5、定点医疗机构、定点零售药店有严重违规情况的，医保经办机构可在调查期间暂停拨付医保基金。
十一、其他
（七十三）符合参保条件的人员，在同一时期内只能参加一种基本医疗保险，但可以按规定转换参加不同的医疗保险，转换后原缴纳的医疗保险费不予清算。
（七十四）基本医疗保险结算年度，大学生医保、少儿医保为每年9月1日至次年的8月31日，其他参保人员为每年1月1日至12月31日。
（七十五）本办法所称的规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病以及慢性肾功能衰竭的透析治疗和器官移植后的抗排异治疗。
规定病种范围可由市劳动保障行政部门根据实际情况调整，经市人民政府核准后公布执行。
（七十六）国家公务员在参加职工医保的基础上，享受公务员医疗补助政策。
用人单位可建立职工补充医疗保险，所需经费按国家有关规定列支。
（七十七）市级及以上劳动模范、1955年至1965年期间由市级及以上人民政府表彰命名的先进生产（工作）者和六级及以上残疾军人，其医疗保障待遇、经费渠道，仍按原规定执行。
（七十八）本办法相应的配套政策，由市劳动保障行政部门或会同有关部门另行制定。具体应用问题由市劳动保障行政部门负责解释。
（七十九）萧山区、余杭区和各县（市）可参照本办法，结合本地实际制订实施办法，经杭州市人民政府核准后实施。
（八十）本办法自7月 1日起施行。
中共杭州市委杭州市人民政府关于印发《杭州市基本医疗保障办法》的通知（市委〔〕13号）
