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NCCN（全称National Comprehensive Cancer Network，中文为美国国立综合癌症网络）是由23个居世界领导地位的美国知名癌症中心所组成的一个非营利联盟组织。持续更新的NCCN指南已成为国际公认的肿瘤界临床实践规范标准。
3月21日—23日， 第24届NCCN年会在美国奥兰多举行。此次大会吸引了来自美国和全球的1600多名注册者参加，向大家介绍最新的癌症治疗方法和肿瘤领域的最新进展。今年的主题为：Improving the Quality, Effectiveness, and Efficiency of Cancer Care（提高癌症护理的质量、效果和效率）。
在NCCN年会上，加州大学旧金山Helen Diller家庭综合癌症中心的Matthew A. Gubens博士表示，在现在的NCCN指南中，非小细胞肺癌（NSCLC）的一线免疫治疗， PD-L1检测至关重要。
Matthew A. Gubens博士
KEYNOTE-024试验表明，在PD-L1表达≥50％的NSCLC患者中，与化疗相比，pembrolizumab（Keytruda）单药的中位总生存期（OS）增加一倍以上，PD-L1表达水平是免疫治疗的重要临界点。如果PD-L1表达低于50％，治疗决策将取决于癌症是鳞状还是非鳞状。
PD-L1≥50％
当PD-L1表达≥50％ 时，Keytruda单药可优选作为NSCLC的一线疗法。该指南适用于腺癌和鳞状细胞癌，对于EGFR或ALK突变的患者，应接受靶向药物，而不是免疫疗法。 FDA于10月批准了Keytruda一线治疗PD-L1表达强阳性（≥50%肿瘤细胞表达PD-L1），EGFR和ALK突变均为阴性的转移性非小细胞肺癌。
NCCN指南的推荐是基于III期KEYNOTE-024试验，在PD-L1表达≥50％且ALK或EGFR阴性的NSCLC患者中，Keytruda单药与标准化疗相比，中位OS增加一倍以上。PD-1抑制剂的中位OS为30.2个月，而化疗仅为14.2个月，死亡风险降低37％(HR,0.63; 95% CI, 0.47-0.86;P= .002)。
根据Gubens的建议，在PD-L1水平≥50％的NSCLC患者中，Keytruda单药是一线免疫治疗的首选推荐。但是，对于某些患者，基于Keytruda或Tecentriq的化学免疫治疗方案也属于1类建议。选择这些方案时要考虑的因素包括疾病负担、症状负荷和患者适应性。对于PD-L1水平低于50％的患者来说，化学免疫治疗方案是首选。
PD-L1 <50％
现在，NCCN指南不推荐Keytruda单药作为PD-L1状态<50％的NSCLC患者的一线治疗。 FDA正在审查Keytruda单药作为局部晚期或转移性非鳞状或鳞状非小细胞肺癌（NSCLC）患者一线治疗的审查，患者的PD-L1表达水平≥1％且无EGFR或ALK基因异常。
该申请是基于III期KEYNOTE-042试验的结果，对于PD-L1≥1％的晚期/转移性NSCLC患者，Keytruda单药一线治疗的中位OS为16.7个月，而标准化疗仅为12.1个月(HR, 0.81; 95% CI, 0.71-0.93;P= .0018)。在PD-L1状态为1％--49％的患者中，这是一项探索性的分析，Keytruda组的中位OS为13.4个月，化疗组为12.1个月(HR, 0.92; 95% CI, 0.77-1.11)。FDA预计在4月11日或之前作出决定。
非鳞癌
对于PD-L1 <50％的非鳞状晚期/转移性NSCLC患者（ECOG表现状态0-1），NCCN指南建议Keytruda+培美曲塞（Alimta）+顺铂或卡铂作为初始全身治疗的首选方案（患者没有Keytruda使用的禁忌症）。
该建议是基于III期KEYNOTE-189试验，患者按2：1随机接受培美曲塞+铂类化疗+Keytruda/安慰剂的治疗。结果显示，在EGFR或ALK突变阴性的非小细胞肺癌患者中，Keytruda+培美曲塞+顺铂或卡铂可降低51%的死亡风险。Keytruda组还没有达到中位OS，化疗组的中位OS为11.3个月(95% CI, 8.7-15.1)。在10.5个月的中位随访后，Keytruda组的12个月OS率预计为69.2% (95% CI, 64.1-73.8)，而对照组为49.4% (95% CI, 42.1-56.2) (HR, 0.49; 95% CI, 0.38-0.64;P<.001)。
在各个PD-L1亚组，均可观察到OS获益，在PD-L1<1%的队列(12个月OS率为61.7% vs. 52.2%; HR, 0.59; 95% CI, 0.38-0.92); PD-L1为1%--49%的队列(12个月OS率，71.5% vs. 50.9%; HR, 0.55; 95% CI, 0.34-0.90); PD-L1表达≥50% 的队列(12个月OS率73.0% vs. 48.1%; HR, 0.42; 95% CI, 0.26-0.68)。
8月，基于KEYNOTE-189试验的结果，FDA批准Keytruda联合培美曲塞和卡铂一线治疗EGFR和ALK突变均阴性的、转移性非鳞状非小细胞肺癌(NSqNSCLC)患者。
Gubens表示，对于不能服用培美曲塞的非鳞状非小细胞肺癌患者，可将Tecentriq与bevacizumab (Avastin)、卡铂和紫杉醇(ABCP)联合使用，作为转移性非鳞状非小细胞肺癌(NSCLC)患者的一线治疗药物（排除EGFR/ALK突变的患者）。
FDA于12月批准了该方案。此批准是基于III期IMpower150试验的结果，与贝伐珠单抗和化疗(BCP)相比，ABCP方案将晚期野生型NSCLC患者的死亡风险降低了22%。ABCP组与BCP组的中位总生存期(OS)分别为19.2个月(95% CI, 17.0-23.8)和14.7个月（95% CI, 13.3-16.9) (HR, 0.78; 95% CI, 0.64-0.96; P = .0164)。此外，ABCP组24个月的OS率为43%，BCP组为34%。
鳞状
对于鳞状非小细胞肺癌患者，一类推荐是Keytruda+卡铂+紫杉醇或nab-紫杉醇(Abraxane)。基于KEYNOTE-407试验的结果，FDA于10月批准了该适应症。结果表明，与单纯化疗相比，Keytruda联合化疗可使转移性NSCLC患者的死亡风险降低36%。Keytruda联合治疗中位总生存期为15.9个月(95% CI, 13.2 -未评估)，而单纯化疗的中位OS为11.3个月(95% CI, 9.5-14.8)(HR, 0.64; 95% CI, 0.49-0.85;P= .0017)。OS的延长与PD-L1的表达水平、紫杉烷的选择、年龄、性别和ECOG的表现无关。
Reference：
Gubens MA. NCCN Guidelines Updates: New Immunotherapy Strategies for Improving Outcomes in Non-Small Cell Lung Cancer. Presented at: NCCN Annual Conference; March 21-23, ; Orlando, FL.
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来源
/conference-coverage/nccn-/pdl1-status-central-to-nccn-update-for-frontline-nsclc-immunotherapy?p=1
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