人生易老天难老，岁岁重阳。
今又重阳，战地黄花分外香。
一年一度秋风劲，不似春光。
胜似春光，廖廓江天万里霜。
——采桑子·重阳
秋天来了，万物肃杀，又到了动脉瘤们肆虐的季节，各地的神经介入突击队越发地忙碌起来，加紧了对动脉瘤的围追堵截，他们的口号是：见一个灭一个，见一窝灭一窝！而他们手中的武器就是：导管，支架，弹簧圈！
当然，口号归口号，对多发动脉瘤是否就必须斩尽杀绝、不留后患呢？也不见得，我们把握的基本原则是：① 如果有蛛网膜下腔出血病史，则优先处理责任动脉瘤；其它非责任动脉瘤，在充分评估手术获益风险比的前提下尽量积极干预。② 无蛛网膜下腔出血病史者，优先处理有危险因素的动脉瘤，如直径≥7 mm；形态不规则、分叶状或伴子瘤；位于Willis环或其临近的动脉分叉处。③ 位于同一根载瘤动脉（包括其远端分支）上的多发动脉瘤宜一期处理，一般采取由远到近的处理顺序；位于不同载瘤动脉的多发动脉瘤可一期处理，也可分期处理。④ 年轻患者宜积极干预，最起码严密随访。有密集恐惧症者请忽略下图：
不忘初心，牢记使命，还是让我们回归弹簧圈的话题。前几回书分别阐述了从微小到巨大各型动脉瘤栓塞时弹簧圈的选择，对于多发动脉瘤，万变不离其宗，根据逐个动脉瘤的大小，对号入座选择弹簧圈就是了。所以，本回书并无新意，就当是复习了。
例1，女，46岁，因突发头痛、呕吐2小时于3月14日收入院。查体：神清语利，颈抗，余无明显阳性体征。脑CT示SAH：
CTA示三个动脉瘤，分别位于左侧前交通动脉、左侧小脑上动脉和右侧颈内动脉后交通段（红箭），并左侧大脑中动脉闭塞：
3月18日行DSA 介入治疗。DSA确诊为四个动脉瘤。左椎动脉造影示左侧大脑后动脉P1段（CTA未发现）和左侧小脑上两个动脉瘤：
右颈总动脉造影示右脉络膜前动脉瘤（红箭）：
左颈总动脉造影示左前交通动脉瘤，并左侧大脑中动脉闭塞：
先经左椎动脉入路，由远及近依次栓塞左侧大脑后动脉P1段动脉瘤和左侧小脑上动脉瘤，均为单微管栓塞：
术后左椎动脉造影显示后循环两个动脉瘤完全栓塞：
再经右颈内动脉入路，单微管栓塞右侧脉络膜前动脉瘤，术后脉前动脉（红箭）保留完好：
最后经左颈内动脉入路，单微管栓塞左侧前交通动脉瘤：
术后蒙片显示四团弹簧圈的分布：
讨论：该患者的四个动脉瘤均位于Willis环附近，从出血的CT表现无法判断责任动脉瘤，遂决定一网打尽。这四个动脉瘤均属于小型或微小动脉瘤，是对术者“三心一稳”（精心，耐心，小心，手稳）的考验。弹簧圈的选择原则宁小勿大，具体规格就不再赘述了，相信各位同学心中有数。
例2，女，58岁，健康体检发现多发颅内动脉瘤，于10月8日行DSA 介入治疗。术前右颈内动脉造影三维重建示右侧中动脉分叉部、后交通和垂体上三个动脉瘤：
中动脉分叉部动脉瘤2.20 mm×1.88 mm，颈宽3.04 mm，属于微小动脉瘤：
后交通动脉瘤3.73 mm×3.82 mm，颈宽4.06 mm，属于小型动脉瘤：
垂体上动脉瘤2.90 mm×2.77 mm，颈宽2.29 mm，属于微小动脉瘤：
先栓塞最远端的中动脉分叉部动脉瘤，拟LVIS支架结合弹簧圈栓塞。工作位（右斜22° 瓦41°）路图下，Headway-21支架导管在Synchro-14微导丝引导下进入中动脉M2段，Headway-17微导管（头端塑成S形）在Synchro-14微导丝引导下超选入中动脉分叉部动脉瘤：
释放LVIS支架（3.5-15）于M1段内，随后将Headway-21支架导管顺支架推杆引入M1段支架腔内留置，以备输送第二枚支架辅助栓塞另两枚动脉瘤。在支架保护下，经Headway-17微导管向中动脉分叉部瘤腔内依次送入3枚弹簧圈（MicroPlex 10-2.5-4-Cosmos Complex，Target360NANO-1.5-2，Target360NANO-1-2）：
术后工作位造影示中动脉分叉部动脉瘤完全栓塞，边支（额支）保持畅通：
再栓塞最近端的垂体上动脉瘤，拟双微管技术栓塞。工作位（右斜40° 瓦20°）路图下，两根Headway-17微导管（一根为直头，一根塑成C形头）在Synchro-14微导丝引导下超选入瘤腔，直头管送入MicroPlex 10-2.5-4-Cosmos Complex，C头管送入Target360ULTRA-2-4，第二枚弹簧圈一小截儿尾丝反复将C头管踢出，遂使这截儿尾丝甩向远端载瘤动脉，照常解脱：
最后栓塞中间的后交通动脉瘤，拟LVIS支架结合弹簧圈栓塞。工作位（右斜40° 瓦20°）路图下，Headway-17微导管（头端塑成C形）在Synchro-14微导丝引导下超选入后交通动脉瘤。经预置于中动脉M1段内的Headway-21支架导管送入第二枚LVIS支架（3.5-15），跨后交通动脉瘤瘤颈释放。在支架保护下，经Headway-17微导管向瘤腔内依次送入5枚弹簧圈（MicroPlex 10-3-6-Cosmos Complex，MicroPlex 10-2.5-4-Cosmos Complex，Target360ULTRA-2-6，Target HELICAL ULTRA-2-8，APB-1-1-HX-ES）：
术后右颈内动脉工作位造影显示三枚动脉瘤均得到完全栓塞：
换一个角度（左斜38° 瓦3°）造影显示垂体上动脉瘤内甩出的弹簧圈尾丝（红箭）被压在第二枚LVIS支架下面：
讨论：中动脉分叉部动脉瘤2.20 mm×1.88 mm，颈宽3.04 mm，呈窝头状，首枚弹簧圈选择2.5 mm的较大直径，目的是更加稳定成篮，框住宽大的瘤颈，再加LVIS支架的协助，将后续两枚小弹簧圈羁押在瘤腔内，避免骚扰边支（额支）血流。如果按照“由远及近”的原则，后两个动脉瘤应该先栓塞后交通动脉瘤，再栓塞垂体上动脉瘤，但考虑到绝对宽颈的后交通动脉瘤是必需支架辅助栓塞的，而瘤颈相对比较窄的垂体上动脉瘤不一定需要支架保护，所以我们先尝试双微管技术栓塞近心端的垂体上动脉瘤，万一不成功，则补救性选用一枚长支架同时覆盖后交通动脉瘤和垂体上动脉瘤；如果成功，则只需用一枚短支架覆盖后交通动脉瘤即可。支架越短，贴壁越好，带来的异物效应也越弱。
例3，女，69岁，因头晕1周于9月25日收入院。高血压病史，糖尿病病史，帕金森病史2年，均长期服药治疗。查体：神清语利，四肢肌张力亢进，余无明显阳性体征。头颅MRI示脱髓鞘病变，脑萎缩；MRA示基底动脉顶端两个动脉瘤。于10月4日行DSA 介入治疗。术前左椎动脉造影示基底动脉顶端动脉瘤和右侧小脑上动脉瘤：
基底动脉顶端动脉瘤4.31 mm×5.39 mm，颈宽4.56 mm，属于小型动脉瘤；右侧小脑上动脉瘤2.34 mm×2.43 mm，颈宽2.04 mm，属于微小动脉瘤：
拟双微管技术栓塞基底动脉顶端动脉瘤；LVIS支架辅助栓塞右侧小脑上动脉瘤。6F 70 cm长鞘进入左椎动脉；6F 115 cm Navien中间导管同轴进入长鞘，管头抵达左椎动脉入颅处。工作位（右斜17° 汤3°）路图下，Headway-21支架导管在Synchro-14微导丝引导下经基底动脉送入左大脑后动脉留置；两根Headway-17微导管（一为直头，一为C形头）在Synchro-14微导丝引导下送入基底动脉顶端动脉瘤内，直头位于瘤腔右侧，C头位于瘤腔左侧：
双微管依次、交替填入弹簧圈：
直头——Target360SOFT-5-20
Visee SEDC10-4-12-3D
Target HELICAL ULTRA-2-8
C头——Target360NANO-1.5-4
Target360NANO-1.5-2
直头——MicroPlex 10-1-4-HyperSoft Helical
C头——MicroPlex 10-1-3-HyperSoft Helical
此时造影显示基底动脉顶端动脉瘤瘤颈右侧角仍有残留（红箭，红圈）：
继续经直头管填入两枚小圈（Target360NANO-1-3，Target360NANO-1-3），完全封闭瘤颈右侧角（红箭），弹簧圈团呈凸透镜样膨出到瘤颈外：
基底动脉顶端动脉瘤的栓塞告一段落，小心撤出双微管；接着栓塞右侧小脑上动脉瘤，将Headway-17微导管头端塑成S形，在Synchro-14微导丝引导下送入小脑上动脉瘤，管头塑得合适，超选顺风顺水：
在支架保护下经Headway-17微导管送入4枚弹簧圈（Target360NANO-1.5-3，Target360NANO-1-2，MicroPlex 10-1-3-HyperSoft Helical，MicroPlex 10-1-2-HyperSoft Helical），完全栓塞右侧小脑上动脉瘤：
将小脑上动脉瘤内的Headway-17微导管撤至左椎动脉内，引入Synchro-14微导丝，弓背前行按摩支架使之严加贴壁：
术后左椎动脉工作位造影显示两个动脉瘤完全栓塞，基底动脉尖四分支畅通无阻：
讨论：我们对本例基底动脉顶端动脉瘤采取了双微管栓塞并后置支架的处理方式，目的是在致密、均匀栓塞该动脉瘤的同时兼顾邻近的小脑上动脉瘤的处理。当然，我们也可以采取支架半释放技术来顺序栓塞同一根载瘤动脉上邻近的多发动脉瘤，详见以前推文：
老生常谈 —— 支架半释放技术演示一例
颅内动脉瘤支架释放技巧之半释放
对于颈内动脉未破裂的邻近的多发动脉瘤，还有更简单的处理方式，那就是密网支架。像这例左侧颈内动脉床突段两个动脉瘤，直接在载瘤动脉内铺衬一枚Pipeline密网支架（红箭），就完全省掉了栓塞动脉瘤的操作：
另一例右侧颈内动脉床突段两个动脉瘤，置入的是国产Tubridge密网支架（红箭），也是分分钟搞定：
所以在今年的LINNC China会议期间，神经介入大咖鹏教授接受专访时提出：未来五年后超过一半的动脉瘤都会运用血流导向的方法来治疗。
不是讲弹簧圈的选择吗？怎么又扯到了密网支架？看来对于颅内动脉瘤，密网支架已经是绕不过去的话题了，有道是，长江后浪推前浪，年年新桃换旧符。不过，只要弹簧圈还没有退出历史舞台，咱们就必须玩转它！
刚才所说的神经介入大咖鹏教授，您知道是哪一位吗？(单选)
截止时间：长期有效
A 张鹏
B 莫大鹏
C 姜鹏
D 刘鹏
E 张宇鹏
请在美篇或微信中投票
