当你晚上做梦被别人追打的时候,你白天就吃补中益气汤,气一满壮过后,这种梦就没有了,所以说虚梦用补中益气汤,实梦呢,梦到打人,实梦用黄连泻心汤。
徐书-失眠治疗心得
失眠,是指不能获得正常睡眠。表现主要是白天头痛,嗜睡,倦怠,夜里兴奋烦躁。相当于现代医学的神经衰弱、焦虑症、忧郁症等精神范畴的疾病。随着社会竞争压力日渐加强,失眠疾病越来越多,特别是春季更容易发生。一、失眠的病因病机
《内经》里说:“卫气留于阳则阳气满,不能入阴,则阴气虚,故暮不寐。”又云:“胃不和则卧不安。”关于治疗,《伤寒论》里有提到,心烦不得眠者,用黄连阿胶汤清补之;昼日烦躁不得眠者,用干姜附子汤以温热之。根据脉证,随证治之,并无统一方剂来治疗失眠症。观现代中医治疗失眠,大都以调肝为先,偏实者,肝郁气滞常选四逆散、逍遥散等;偏虚者,胆虚郁热常用柴芩温胆汤;胃不和者,常选保和丸、半夏泻心汤、半夏秫米汤,半夏常用剂量是30g,有的用到60g,秫米也常用30g;纯虚者,以甘麦大枣汤加远志、百合;肝血虚者,常选酸枣仁汤。临床上用这些方剂,有的有效,有的效果不佳,特别是重症失眠兼寒热错杂,痰浊瘀血互结,单用上述治疗方法难以取效。
首先要明白失眠的病因病机,才能在临床中处理比较复杂的问题时游刃有余。人应该与日月同步,此乃阴阳自然之道也。夜行于阴,阴气胜则寐。卫气昼行于阳,阳气盛,盛则兴,此为常也。就是说白天阳气比较盛,精神比较旺盛,这才是正常的状态。睡眠就像鸡蛋黄与鸡蛋白的关系,晚上蛋黄一定要到蛋白的里面,这才叫平衡与和谐。白天蛋黄一定要出壳,所以早上起来,我们阳气充足,精神旺盛。就是说,阳一定要白天出于阴,晚上进于阴中。假如邪气客于五脏六腑,因而阴阳出入之路堵塞,蛋黄晚上不能回到鸡蛋白里面去了,阳气独盛于外,阴气亏损于内,兴奋之余,至静不静,故不得眠。另外痰浊瘀血等病理产物也可阻滞阴阳相交之路,使阴不能抱阳。
从病变的部位来看,失眠主要与心肾肝脾关系比较密切。心火者,阳也,阳气本固于动;肾水者,阴也,阴亦本固于沉静。心阳欲升则阴下袭之,心与肾的关系,心阳容易向上升,但是肾水容易向下降。阳气潜藏而不露,阴欲下沉而阳上引之,阴精不下而上济,水升火降而成为佳卦。然心火下济,肾水上升,中土之滋润,肝脉之条畅,达到气机调畅之效,阴中抱阳之效,脏腑之间必须达到这样的关系,才能阴阳平衡,睡眠如常。
二、失眠的治疗方法
临证以来,治疗失眠者非常多,从临证来总结失眠的治疗方法。我把失眠分为入睡困难,醒得过早,睡眠表浅三大类。
1、入睡困难
可分为四种证型,我主要从方证这块来论治。
第一个是柴胡加龙骨牡蛎汤证。柴胡加龙骨牡蛎汤证可以这样理解,它是立足于少阳,开太阳,降阳明,少阳主要以柴胡、黄芩、半夏为主,开太阳主要以桂枝来宣通,降阳明主要是大黄。这类患者表达的症状比较多,一般的表现是兴奋与抑制交替,有时话非常多,有时不说话,还容易生气,常见头痛、头晕、失眠烦躁等精神症状。而且常伴有心血管的症状,胸闷心悸;同时常伴有胃部的症状,胃痛或胃胀,按胁下压痛比较明显,消化系统症状比较明显。从舌质来看,舌尖多红舌,苔比较厚腻。脉象多表现弦,或左关涩,右关弦滑,或左关弦滑,右关弱。临床上单用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗入睡困难效果不太好,一般合用半夏秫米汤,疗效比较快。另外伴有阳虚的腰痛怕冷的,可以加附子,肉桂;伴有血虚水盛的,表现下肢酸痛,或小腹疼痛,可服用当归芍药散。
第二个是龙胆泻肝汤证。龙胆泻肝汤大家都比较熟悉,特别是在皮肤科方面,急性湿疹,或者阴囊湿疹,用起来非常顺手。我也经常用于失眠,抓住几个特点:第一个,口干口苦;第二个,阴囊潮湿,表现身上或者下肢经常出汗;舌苔比较黄腻,脉弦滑。
第三个是桃核承气汤,抵挡汤,血府逐瘀汤合用。《伤寒论》中,张仲景多次描述桃核承气汤和抵挡汤都是如狂、发狂等症候临证中,凡是遇到实证伴有惊悸者,皆可以三方合用。王清任在《医林改错》中也提到夜不沉睡,用安神养血之剂无效的,此方若神。大脑和肠道有千丝万缕的联系,有时大便偏干,舌质比较暗的,我们就基本考虑瘀血,先泻一泻,大便拉了一些,头脑马上就清爽了,很快就能入睡。脉比较实的,我们完全可以先泻一泻,吃几付看看情况,以后再根据脉证来调。所以血瘀证,我常用血府逐瘀汤、抵挡汤、桃核承气汤三方合用,根据大便的情况,适量可以用大黄芒硝,增加其剂量,以患者泻下几次为度。
第四个是防己地黄汤,这是我今天晚上要重点讲述的方剂。防己地黄汤出自《金匮要略·中风历节脉证第五》:“治病如狂状,妄行,独语不休,无寒热,其脉浮”,由防己、桂枝、防风、甘草、生地五味药组成。从组方的成分来看,都是平淡之药,并未用安神重镇之品,但我在临床体会却对安神有奇效。从症状来看,病人如狂非狂证,妄行、独语皆为精神症状;无寒热、脉浮皆非外感,属于内风,我的理解是下元亏虚,虚风浮动。所以重用生地填补下元,补三阴枯竭之候,壮水之主,以制阳光;与桂枝配伍,通其血脉,防己肃降,防风调达,上下交通,表里脉浮。对于此方,我主要用于昼夜烦躁不得眠,就是一夜都不能入睡的患者,常与半夏秫米汤或温胆汤合用。另外此方治疗忧郁症有特效,如果辨证好了,效果特别好。我在临床上还用于激素依赖性皮炎,主要表现皮肤灼热,狂躁易怒,失眠,特别是夜里睡不着觉的,我基本以此方为主,重用生地60g到90g,取效非常快。
2、醒得过早
患者一般入睡比较正常,能睡得着,但每到凌晨一两点就醒了,醒了后有的就睡不着了。
一般分为两种情况,一种是厥阴寒热错杂证,就是乌梅丸证,抓住舌尖比较红、舌苔比较厚腻、脉象以左关弱为主这三个要点就可以大胆使用乌梅丸,疗效非常快。
另一种是厥阴虚寒证,表现就是睡眠比较表浅,易早醒,伴有四肢怕冷,舌淡苔白,脉细弦。我一般常用温潜法,
祝味菊的经验方法,以附子配灵磁石、龙骨、牡蛎、酸枣仁等,
治疗心肾失交亏虚之失眠有特别好的疗效。
根据舌苔情况,如果有痰湿可合用半夏秫米汤,
舌胖大有齿印可合用苓桂术甘汤,皆有非常明显的效果。
3、睡眠表浅
患者告诉医生,他感觉和没睡一样,迷迷糊糊的,稍微有一些动静就醒了,而且容易惊恐,伴有腰酸,下肢冷,便秘,舌头胖大,有齿印,脉沉弱为主。定为三阴结,虚阳在外,常用引火汤合用封髓丹。黄柏的用量,根据胃的情况,胃不好一般用3~5g;如果胃好或者口干比较明显,也可重用黄柏再加生石膏来治疗。
三、治疗失眠的常见药对
首先是酸枣仁,很多医家提出来60g不管用的话就用到120g,确实能达到一定的安神效果,但病因不除还是解决不了问题。酸枣仁一般配元胡,比例是酸枣仁20g,元胡10g,这个是常用剂量。我以前听过段老师在酸枣仁配伍元胡的基础上加夜交藤和鸡血藤,夜交藤一般用30~60g,鸡血藤一般用20g,这四味药合用用于虚证,虚烦不得眠。实证用酸枣仁的不是特别多。酸枣仁的用量,不要大,我一般从10克开始,一诊10克,如果不管用,第二诊可以加到24克,这是我的最大用量,不超过24克,疗效都非常好。
第二个是半夏配夏枯草,半夏15~20g,夏枯草15g。这个对药,是属于治疗痰湿的,舌苔厚腻,有痰湿的可以用,如果没有痰湿就不要用了。
第三组药是百合配紫苏叶。百合花朝开夜合,紫苏叶朝挺暮垂,两者都是感天气之气来行开合,可以引阳气入阴。在临床中对于舌苔比较干净的,我一般常用,百合20~30g,紫苏叶10g。
第四对药是合欢花配蝉衣,一般用于更年期的失眠,合欢花10~15g,蝉衣可以用20~30g,安神效果还是挺不错的。
四、案例举隅
案一:
03月29日,沈XX,女,49岁。睡眠差2年余,梦多,夜里2~3点醒,乏力,口干,舌胖大有齿印,脉左关弱右寸弱。
处方:乌梅10g 细辛3g 肉桂3g 黄连6g 黄柏6g 当归10g红参10g 干姜3g 附子5g 甘草10g 酸枣仁20g 元胡10g 龙骨30g 牡蛎30 g 姜枣(15副)
我以乌梅丸加减,加酸枣仁、元胡、龙骨、牡蛎,患者治疗一个多月就好了。
案二:
03月29日,蒋XX,女,48岁。入睡困难1年余,每天晚上吃安眠药3片,只能睡3小时,伴有头晕,口干口苦,舌淡苔白,脉左寸浮弦关弱,右关弱。
处方:防己5g 桂枝10g 防风10g 生地50g 红参10g 酸枣仁24g 元胡10g 鸡血藤20g 夜交藤30g 甘草6g 黄连6g 肉桂3g 龙胆草10g 龙骨30g 牡蛎30 g 姜枣(15副)
以防己地黄汤加减,加鸡血藤、元胡、夜交藤、黄连、肉桂、龙胆草、龙骨、牡蛎,疗效也非常快。
案三:
01月25日,周XX,男,35岁。睡眠差,浅睡眠,脱发,口干,大便干结,舌淡胖苔白,脉两尺弱。
处方:熟地90g 肉桂3g 天冬10g 麦冬10g 枸杞子10g 菟丝子10g 茯苓10g 砂仁10g 龟板10g 黄柏5g 五味子10g 巴戟天10g 附子3g 炮姜10g 甘草10g 姜枣(7副)
以引火汤合封髓丹加附子、炮姜来治疗,治疗一段时间后,失眠好了,基本也不脱发了。
今天晚上,讲得不太周到,很多是我自己还不太成熟的经验,希望各位老师提出批评指正,大家共同探讨。谢谢各位!
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