病人生命垂危 原来是它在作崇！

作者：曹县县立医院黄海真

这是我们科最近入住的一位患者，以“纳差、精神差3天，呼之不应2小时”由120接诊入院。

病例介绍

现病史:患者于前，因“腹部不适”在北京肿瘤医院确诊“肾癌”，因患有“慢性阻塞性肺病”肺功能限制，未能手术治疗。于5个月前出现纳差伴腹部不适。院外胸部CT（.02.14）检查，双肺多发转移瘤，左侧胸腔积液，左肾区占位性病变，遂去北京肿瘤医院行PET-CT（.2.21）检查：左肾上极巨大占位伴高代谢及坏死，右肾下极占位伴轻度高代谢，考虑恶性（双原发）左肾病变侵及临近脾脏，可疑侵及胃底，胰尾，左肾上腺，腹盆腔腹膜多发转移，部分病变侵及胃壁及脾，腹盆腔积液。.03.04在该院行左肾穿刺：恶性肿瘤，以“肾癌多发转移”，先后给于卡介素及分子靶向药物等治疗，病情进行性加重，于2个月前发现贫血，于20天前出现纳差及腹部不适加重，伴进食困难，院外曾给于输液治疗。

既往史:“慢性阻塞性肺病”病史，“糖尿病及高血压”病史3年，服“复方利血平”等药治疗。

入院后查体：

T36.2℃ P72次/分 R18次/分 Bp140/90mmHg，老年男性，营养差，面色苍黄，四肢末梢凉，精神差，呼吸稍促，双上肢末端可见片状出血点。结膜苍白，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及干性啰音，心率72次/分，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，全腹部压痛，以上腹为重，右上腹触及约5cm包块，质硬，活动差，无反跳痛，肝脾肋缘下未触及，双肾区叩击痛，未移动性浊音阳性，双下肢轻中度水肿，四肢肌力及肌张力正常，双巴彬斯基征阴性。

入院前后辅助检查：

.02.14胸部CT检查，双肺多发转移瘤，左侧胸腔积液，左肾区占位性病变；

.2.21北京肿瘤医院行PET-CT：左肾上极巨大占位伴高代谢及坏死，右肾下极占位伴轻度高代谢，考虑恶性（双原发）左肾病变侵及临近脾脏，可疑侵及胃底，胰尾，左肾上腺，腹盆腔腹膜多发转移，部分病变侵及胃壁及脾，腹盆腔积液。

.03.04左肾穿刺病理：恶性肿瘤。

-07-19 心电图：低电位。

-07-19血细胞组合{分析+SAA+CRP}：白细胞:4.07*10^9/L，红细胞:3.31*10^12/L，血红蛋白:102g/L ，血小板:47*10^9/L ，凝血组合： D二聚体:16.43mg/l 大生化：谷草转氨酶:33.5U/L ，谷丙转氨酶:9.3U/L ，总蛋白:63.9g/L，白蛋白:30.3g/L， 球蛋白:33.6g/L ，尿素氮:16.4mmol/L ， 肌酐:178umol/L，尿酸:538umol/L ，胱抑素C:1.52mg/L，葡萄糖:4.01mmol/L， 磷酸肌酸激酶:210U/L，肌酸激酶同工酶:32U/L，乳酸脱氢酶:336U/L ， a-羟丁酸脱氢酶:281U/L ; HBDH/LDH:0.84 ， N末端B型钠尿肽原:1527pg/ml 癌胚抗原(CEA)测定：癌胚抗原:1.29ng/mL ， 糖类抗原CA19-9:12.65U/ml，肿瘤相关抗原125:49.25U/mL ，铁蛋白:>836.06ng/mL ，降钙素原:0.282ng/mL 。

入院初步诊断：

1.肾癌多发转移

2.贫血

3.血小板减少症

4.慢性阻塞性肺疾病(COPD)

5.低蛋白血症

6.腹腔积液

7.2型糖尿病

8.高血压I级

9.多脏器损害

治疗过程

患者精神差，进食呛噎感，空腹血糖3.6mmol/L，结合患者糖尿病病史，考虑低血糖症，给予“5%葡萄糖 ivdirp ”治疗。彩超：双肾实性占位，腹膜后实性占位，腹腔积液，胆囊体积增大并胆囊内沉积物，双侧胸腔积液，E、A峰倒置。甲状腺双侧叶低回声结节，左侧腹股沟淋巴结声像图。128层颅脑+胸部+腰椎CT平扫:1、脱髓鞘病变；2、双肺多发转移瘤；3、心包及双侧胸腔积液、右侧叶间裂积液；4、左右冠脉粥样硬化；5、符合L4/5、L5/S1椎间盘突出CT表现；6、腰椎退行性变；必要时进一步检查。 X线造影(上消化道)：1、双肺多发转移瘤表现。2、双胸腔积液。3、主动脉硬化。4、吞咽功能紊乱综合征。5、反流性食道炎。6、胃炎。7、胃小息肉。

上级医师查房后诊断：1.肾癌多发转移2.贫血 3.血小板减少症 4.慢性阻塞性肺疾病(COPD) 5.低蛋白血症 6.腹腔积液 7.2型糖尿病 8.高血压I级 9.多脏器损害 10.低血糖症 11.胸腔积液 12.心包积液 13.吞咽功能紊乱综合征 14.反流性食道炎 15.胃炎 16.胃息肉 17.甲状腺结节 18.腰椎病。

入院后给予吸氧、心电监测、告病危，同时给予抗感染、TPO提升血小板、补液、补糖、维护脏器功能、止痛及对症支持治疗，患者精神及进食较前好转，3天后复查葡萄糖升至正常，血小板却下降到32*10^9/L 。患者渐出现阴囊及阴茎部极度水肿，皮肤变薄，发亮，给予“硫酸镁”分次湿敷后好转。

病史回顾及思考

该患者确诊肾癌，给XX（一种靶向药）常规剂量治疗，突发不能进食、呼之不应、四肢发凉，由120接诊来我院时，化验结果提示低血糖症及多脏器损害状态。

问题1:患者糖尿病，未用任何降糖药，为啥低血糖？

问题2:患者血压一直正常，为啥持续四肢发凉？

问题3:患者最近只是接受了靶向药物治疗，为啥出现多脏器损害？

问题4:患者贫血不重，为啥面色姜黄，看上去极度贫血貌？

问题5.患者白蛋白低，但不是极度的低，为啥阴囊及阴茎极度水肿？

更为可疑的是:究竟是啥导致低血糖？是肿瘤所致异常位内分泌综合症？是什么导致吞咽功能紊乱综合症？是什么导致的与低蛋白血症程度不一致的高度水肿？为什么老人血压不低而且血糖升至正常后仍然四肢凉、精神差？带着一系列疑问，我们展开科内病例讨论。

最后决定如下:患者甲状腺功能减低症不排除！

次日行甲状腺功能检查，结果示:三碘甲状腺原氨酸:0.50nmol/L ; 甲状腺素:52.76nmol/L ; 游离三碘甲状腺原氨酸:1.49pmol/L ; 游离甲状腺素:5.69pmol/L ; 超敏促甲状腺激素:41.85uIU/mL ;

证实我们诊断完全正确。目前已给甲状腺素补充治疗，患者精神及进食逐渐好转，其它化验指标相继趋于正常。

真正的元凶是？

我们仔细询问病史，患者一系列症状均在服用该药后发生。仔细查阅该药说明书，甲状腺功能减退症正在其中，说明书提到，有20%患者由于出现治疗后不良反应从而永久性停药。开放期接受该药治疗患者最常见的 3 或 4 级药物相关不良反应为疲劳（10%）、高血压（8%）、乏力（5%）、腹泻（5%）、手足综合征（5%）、恶心（4%）、腹痛（3%）、厌食（3%）、粘膜炎（2%）、呕吐（2%）、甲状腺功能减退（2%）。当然，还包括肝肾毒性及血液学改变等。

结论

我们诊断有方向，检查有线索，治疗有方案，用药有效果！使得病人病情得以转机。

温馨提示

肿瘤治疗绝不是纸上谈兵、闭门造车，而是真枪实战，因为它关乎患者的生命安全。我们不能治愈肿瘤，但也不能让他们的生命终止在肿瘤治疗中！

目前，分子靶向药已经广泛进入市场，几乎走向每一位对治疗充满希望的肿瘤患者。在进行该药治疗时，作为肿瘤科医生，我们应该例行完善相关检查，然后再给予相应的标准治疗。

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