例1患者，男，65岁，就诊时BP180/115mmHg，心电图示左心室肥厚，空腹血糖5.8mol/l，尿常规蛋白(+)，尿酸410μmol/l，低密度脂蛋白3.1mmol/L，嗜烟酒，体重指数(BM
1抗高血压 药物选择要恰当
例1患者，男，65岁，就诊时BP180/115mmHg，心电图示左心室肥厚，空腹血糖5.8mol/l，尿常规蛋白(+)，尿酸410μmol/l，低密度脂蛋白3.1mmol/L，嗜烟酒，体重指数(BMI)29.50。
处方：美托洛尔25mg口服，2次/日：氢氯噻嗪25mg口服，2次/日。血压控制不理想，在150/100mmHg左右。1周后查空腹血糖6.8mmol/L，尿酸460mol/L，低密度脂蛋白3.40mol/L。
用药分析β受体阻滞剂美托洛尔，利尿剂氢氯噻嗪，两者均能够影响糖、脂代谢以及诱发高尿酸血症。联用后引起血糖、血脂升高及高尿酸血症，肾脏病变，且降低人体对胰岛素敏感性，增加体重。尤其对老年人以及合并上述症状时，应慎用B受体阻滞剂与利尿剂。老年高血压患者应首先选择噻嗪类利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、长效钙离子拮抗剂(CCB)。
此高危病人，应针对性应用耐受性较好的长效ARB类药物，宜首选该类药物中氯沙坦50mg，1次/日。可一举多得，既可降血压，降尿酸，护心，又能改善左室重构，减少蛋白尿。噻嗪类利尿剂对老年高血压患者可以大幅降低其心血管事件发生率与死亡率，但应严格掌握剂量。
停用β受体阻滞剂，氢氯噻嗪改用小剂量(12.5mg/日)。小剂量利尿剂(<25mg/日)对糖脂代谢不影响。由于氯沙坦降压作用起效缓慢，与其联用为最佳搭配，降压效果可加倍。
合用钙离子拮抗药硝苯地平缓释片20mg，口服，2次/日，三药联合应用，控制血压在≤130/80mmHg。
极高危患者合用阿司匹林，以协同预防心脑血管病。每晚应用他汀类药辛伐他汀10mg降血脂。同时控制血糖，戒烟限酒，低盐饮食，减肥，控制体重达标。
例2患者，男，68岁，高血压并发心衰，慢性阻塞性肺气肿(COPD)。
处方：地高辛0.125mg，1次/日：美托洛尔50mg口服，2次/日;双氢克尿噻12.5mg口服，2次/日。3天后患者呼吸困难加重。
用药分析β受体阻滞剂在心衰治疗中应从低剂量开始，美托洛尔6.25mg、12.5mg开始，每隔2～4周将剂量加倍，直至最大耐受剂量。
患者为老年心衰、COPD，静息状态下呼吸困难，伴充血体征，血液动力学不稳定。因β受体阻滞作用，使支气管痉挛，加重气道阻塞，引发严重呼吸困难，此时不宜应用β受体阻滞剂。
高血压并发心衰患者以ACEI为首选，单用或与利尿剂和强心苷合用，可提高患者生存时间及降低病死率。由于ARB对醛固酮(RAS)阻滞更完全且不产生缓激肽，且无咳嗽不良反应，故对COPD有利。此时宣选用ARB类药，停用美托洛尔，改用缬沙坦80mg口服，1次/日，同时积极改善通气，扩张支气管对症处理。
例3患者，女，38岁，慢性肾功能不全，肾性高血压，BP190/100mmHg，蛋白尿(+)，尿素氮15.6mmol/L，尿酸440βmol/L，肌酐350βmol/L。
处方：美托洛尔50mg口服，2次/日;厄贝沙坦150mg口服，1次/日;速尿片20mg口服，2次/日。三药联合降压，血压150～160/90～95mmHg，控制不好。
用药分析对发生肾衰/蛋白尿的患者首选ACEI、ARB、袢利尿剂，在患者肾功能处于较低水平时可应用袢利尿剂速尿。ARB类厄贝沙坦，其75%经肝排泄，降压、保护。肾功能、除蛋白尿，且对肾功能影响少，选药合理。美托洛尔为β受体阻滞剂，可使心肌收缩力减弱，心率减慢，外周血管收缩，存在增加心脏后负荷，减少肾血流灌注及对糖、脂代谢有不利影响，对肾性高血压控制不利。
药师建议停用美托洛尔，改用钙离子拮抗剂左旋氨氯地平5mg，1次/日，或选用α、β受体阻滞剂卡维地洛治疗。
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2心脏病药物令人失望
摘要：研究发现，一种叫abciximab的抗凝剂对稳定心脏病发作及降低其死亡率的效果令人失望。
荷兰阿姆斯特丹，（AP）研究发现，被医生认为可有助于迅速稳定心脏病发作，降低其死亡率或发病率的一种抗凝剂令人失望。这种称为abciximab的药物可以在心脏病患者进行介入性动脉扩张治疗，如血管成形术时阻止血细胞粘附凝结来挽救生命，从而使这些手术更加安全有效。其效果使人印象深刻，以致研究人员希望它还可以改善非手术治疗患者的预后。但研究结果发现它没有丝毫作用。
欧洲心脏病协会在星期一举行的一次会议上宣布了这个发现。在一项对7800例心脏病发作引起的严重胸痛患者进行的国际性研究中，所有患者迅速服用有轻度抗凝作用的阿司匹林和肝素，作为基础的治疗措施。这些患者心脏病发作的危险性高是因为，他们的动脉栓塞没有完全阻断血流。
除阿司匹林和血液稀释之外，一半患者在24或48小时静脉输入abciximab，另一半输入安慰剂。该研究检验了abciximab在第一个月内是否可降低患者心脏病发作或死亡的机会。未采用abciximab治疗的患者有8%发病或死亡，而输入该药24小时和48小时的患者分别有8.2%和9.6%发病。
该研究的主要成员、荷兰鹿特丹伊拉兹马斯大学医院（Erasmus University Hospital）医学教授Maarten Simoons博士说，“它并没有显示出对患者的任何益处。”同时，每组中都有约2%的患者需要解除动脉栓塞。一些研究人员希望该药可以使患者避免进行外科治疗或血管成形术。Simoons说，“我们中的一些人认为这是可行的。所有的数据都支持这一点。”
Simoons说，该研究未发现abciximab的良好效果可能是因为它的用量还没有到产生明显差异的程度，或应用该药的时机太晚。Abciximab一般在术前和术中应用12小时。纽约西奈山医学院（Mount Sinai School of Medicine）教授Michael Farkouh博士说，该药依然可在数小时内有助于未进行动脉手术的心脏病患者。但他补充说，在某种程度上，这个研究结果并未让人大吃一惊。“我们一直认为这些药物是进行介入治疗患者的最佳选择，”他说，“那就是所有的证据。”
3三尖瓣狭窄和关闭不全的治疗选择
1.主要临床特征：TS大多缘于风湿，多合并TR，患者多伴有其它瓣膜损害（如MS等）。其病理改变类似于MS。舒张期平均跨三尖瓣压差>2mmHg即可诊断，&即可造成全身静脉充血，运动、深吸气、快速补液或使用阿托品可使该压差增加。患者临床表现为乏力，腹部肿胀，肝大及全身水肿。多缘于右室扩大和三尖瓣环扩大，为各种原因所致的右室衰竭的合并症。主要表现为原发病症状和右心衰竭的症状。
2.治疗选择：TS的根本治疗为外科手术，但严格限制盐的摄入和使用利尿剂可减轻水钠潴留的症状。如若合并其它瓣膜病变，则一般纠正其它瓣膜损害即可，不必单纯纠正TS；如舒张期跨三尖瓣压差>5mmHg,三尖瓣口面积<2.0cm2,则在行二尖瓣修复术或置换术同时对三尖瓣进行修复，多采用直视分离术；如分离术不能恢复三尖瓣正常功能，则只有行瓣膜置换。以选择大的猪生物瓣为好。合并MS者在行二尖瓣球囊成形术时可对TS施行球囊瓣膜成形术。
轻中度TR且瓣膜形态正常，则无需手术治疗；重度TR且伴有形态改变（风湿所致）时可行瓣膜分离术或环缩成形术；瓣膜形态发生严重器质性改变时须考虑瓣膜置换术。肺动脉收缩压<60mmHg者不宜手术。因血栓发生率高，故应选择生物瓣。
三尖瓣感染性心内膜炎（见于吸食海洛因者）治疗较为棘手，如抗生素治疗无效，瓣膜置换可造成再次感染。可先行瓣膜切除，然后继续抗生素治疗，瓣膜切除6～9个月感染得到控制后行生物瓣置换术。
4主动脉瓣关闭不全药物—洋地黄类
洋地黄类药物亦可用于虽无心力衰竭症状，但主动脉瓣返流严重且左心室扩大明显的患者。
洋地黄类药物的应用：
适应症：①各种心脏病引起的充血性心力衰竭；②快速性室上性心律失常：心房颤动、心房扑动、房性心动过速、阵发性房室交界区心动过速、反复性心动过速。
禁忌症：洋地黄中毒、洋地黄过敏。
非适应症(相对禁忌症)：肥厚型梗阻性心肌病，室性心动过速，完全性房室传导阻滞，急性心肌梗塞发病72小时内，病窦综合征，预激综合征并房颤。
5主动脉瓣关闭不全的药物治疗及手术指征是什么？
主动脉瓣关闭不全的药物治疗：主动脉瓣关闭不全是唯一一种可以通过药物降低后负荷而改变自然病程的瓣膜病。研究最多的药物是硝苯地平。在一项与地高辛的比较研究中，硝苯地平可以延缓严重无症状主动脉瓣关闭不全病人做主动脉瓣置换术的时机。另外，采用硝苯地平的病人可缩小心室腔并提高射血分数。
主动脉瓣关闭不全的手术指征：与严重二尖瓣关闭不全病人一样，主动脉瓣关闭不全的病人术前左室大小与术后射血分数的改善直接相关，但有两点重要不同：主动脉瓣关闭不全术前心室较大，而术后也可以维持正常的射血分数。另外，如果射血分数的降低时间小于12～14个月，术后也可能恢复正常。尽管药物治疗的长期预后较好，但对于存在明确手术适应证的病人也应当考虑主动脉瓣置换手术。左室功能正常而且没有症状的病人，即使心脏轻度扩大，预后也很好。严重主动脉瓣关闭不全的病人出现下列情况时应当考虑瓣膜置换：出现症状、左室射血分数下降(&％)、左室严重扩大(收缩末径&．)。一旦出现明显的左室功能下降，手术结果将不会令人满意。左室收缩末径可以反映左室功能，并且不像射血分数那样受前负荷的影响。瓣膜置换主要采用生物或机械瓣膜，近年也使用自体移植和主动脉瓣重建术。所有主动脉瓣关闭不全的病人均应采用适当的措施预防心内膜炎。
