导读：对于接受口服降糖药物治疗但血糖控制仍然不佳的患者，可以考虑起始基础胰岛素联合治疗。基础胰岛素的起始时机是什么？哪些口服降糖药可以与基础胰岛素联用？基础胰岛素联合不同口服降糖药时会有哪些联合效益，同时又有哪些问题需要留意呢？
基础胰岛素都有哪些，各自特点是？
在国内，临床使用的基础胰岛素主要包括中效胰岛素（中性鱼精蛋白锌胰岛素，NPH）、长效胰岛素（精蛋白锌胰岛素，PZI）、长效人胰岛素类似物（甘精胰岛素、地特胰岛素）以及超长效胰岛素（德谷胰岛素），各自特点见表1。
表1 基础胰岛素特性一览
与口服降糖药物联合，基础胰岛素的起始治疗时机是？
按照中国2型糖尿病防治指南，使用1种以上口服降糖药规范治疗联合生活方式干预3个月以上，血糖控制仍未达标（HbA1c≥7%）的患者，可以考虑起始基础胰岛素治疗。
哪些口服降糖药可以与基础胰岛素联用？
这方面没有严格限制，常用降糖药物如双胍类、磺脲类、α-糖苷酶抑制剂、格列奈类、噻唑烷二酮类（TZD）、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP-4i）类、钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂类药物，均可以和基础胰岛素联合使用。此外，虽然胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA）类药物属于注射制剂，其也可以与基础胰岛素联合使用。
口服药物联合基础胰岛素治疗，如何起始基础胰岛素剂量？
使用口服药物联合基础胰岛素治疗，基础胰岛素起始剂量可为0.1~0.2 U/kg/d。肥胖患者或HbA1c＞8.0%时，可考虑0.2~0.3 U/kg/d起始。随后进行个体化剂量调整。
Beyond Ⅶ研究为高剂量和标准剂量起始甘精胰岛素在口服降糖药物控制不佳的超重和肥胖中国2型糖尿病患者中的安全性和有效性研究，结果首次在超重及肥胖的2型糖尿病患者中验证了高剂量0.3 U/kg/d起始基础胰岛素治疗的安全性和疗效，超重及肥胖的2型糖尿病患者如果血糖控制不达标，可以直接以0.3 U/kg起始基础胰岛素治疗。与标准剂量相比，该方案不会明显增加低血糖的发生风险，而且可缩短达标时间，减少剂量调整次数，有利于血糖的早期控制。
中效胰岛素NPH建议起始剂量为0.1~0.2 U/kg/d或10.0 U/d。
与口服药物联合，基础胰岛素的剂量该如何调整？
起始基础胰岛素治疗后，医生需根据患者的空腹血糖水平每周调整2-6U直至空腹血糖达标，同时关注低血糖风险。临床推荐的基础胰岛素剂量调整方案见表2。
胰岛素剂量应根据个体化血糖控制目标进行调整，如果患者出现体力活动增加、日常饮食改变或者在伴发疾病期间，出现易发低血糖或高血糖的情况时，可能需要调整剂量。
表2 基础胰岛素剂量调整方案（以FPG目标6.1mmol/L为例）
医生也可指导患者进行简便易行的自我胰岛素剂量调整，通常每3天调整2U直至空腹血糖达标，但需注意的是调整频率和调整的剂量均需遵循个体化原则。
表3 患者自我调整剂量方案（以FPG目标6.1mmol/L为例）
联合口服药物治疗时，基础胰岛素剂量的使用上限是？
研究表明，当口服药物联合胰岛素治疗，基础胰岛素剂量达到0.5-0.6U/kg/d以上时，继续加大胰岛素剂量对于进一步改善HbA1c和血糖控制的效果并不明显。此时，建议转换成基础胰岛素联合餐时胰岛素治疗方案或预混胰岛素多次注射治疗。
基础胰岛素联合不同口服降糖药的效益和注意事项
1.基础胰岛素联合二甲双胍
联用效益：二甲双胍可以改善胰岛素抵抗，抑制肝糖输出，提高外周组织对葡萄糖的摄取和利用，与基础胰岛素作用机制互补，可进一步降低空腹血糖，且发生低血糖风险小，体重增加不明显。
注意事项：需要注意的是，低血糖风险和二甲双胍的消化道不良反应。
2.基础胰岛素联合α-糖苷酶抑制剂
联用效益：α-糖苷酶抑制剂能够抑制糖苷酶活性，延缓碳水化合物在小肠上部的吸收，联合基础胰岛素进一步降低餐后血糖，改善HbA1c的效果与DPP-4i、TZD和GLP-1 RA联合基础胰岛素之间的降糖疗效差异无统计学意义。
注意事项：需要注意的是低血糖风险和α-糖苷酶抑制剂的消化道不良反应。
3.基础胰岛素联合磺脲或格列奈类
联用效益：磺脲类或格列奈类药物刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平，磺脲类或格列奈类药物联合基础胰岛素，进一步降低白天血糖。
注意事项：需注意监测血糖，及时调整磺脲类或格列奈类药物的剂量，避免发生低血糖。
4.基础胰岛素联合DPP-4i
联用效益：DPP-4i提高内源性GLP-1水平，增强胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌。联合基础胰岛素可进一步改善血糖，尤其是餐后血糖。
注意事项：需要注意低血糖发生风险。
5.基础胰岛素联合TZD
联用效益：TZD药物增加外周组织对胰岛素作用的敏感性，增加葡萄糖的利用。联合基础胰岛素，可进一步改善空腹血糖和餐后血糖，并降低胰岛素用量。
注意事项：需要注意的是，TZD可能导致水钠潴留，增加心力衰竭和骨折的发生风险。
6.基础胰岛素联合SGLT2抑制剂
联用效益：SGLT2抑制剂抑制近端肾小管对葡萄糖的重吸收，使大量葡萄糖从尿液中排出。联合基础胰岛素，可进一步改善血糖，协同降糖，体重增加少。
注意事项：需要注意的是低血糖风险、生殖系统感染风险和酮症酸中毒风险等。
7.基础胰岛素联合GLP-1RA
口服剂型的GLP-1RA已于国外上市，目前国内上市的GLP-1RA均为注射剂型。
联用效益：GLP-1 RA可提高人体GLP-1水平，增强胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌。联合基础胰岛素可进一步改善血糖，协同降糖，体重增加少。
注意事项：需要注意低血糖风险和GLP-1 RA的消化道不良反应等，并且部分药物可能引发女性骨折。
参考资料：
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