2 型糖尿病患者中仅仅通过控制饮食、运动锻炼和减轻体重便可控制病情的还是凤毛麟角。对于大部分患者来说，仍需要通过口服降糖药物或胰岛素治疗。
当采取生活方式干预或口服降糖药效果不佳、或出现合并症时可以考虑口服降糖药联合胰岛素治疗以控制高血糖，延缓或减少并发症的发生。
了解口服降糖药物机制，适当选择联合胰岛素
根据作用效果的不同，口服降糖药可分为以促进胰岛素分泌为主要作用的药物（磺脲类、格列奈类、DPP-4 抑制剂）和通过其他机制降低血糖药物（双胍类、噻唑烷二酮类、α-糖苷酶抑制剂、SGLT2 抑制剂）。
磺脲类和格列奈类直接刺激胰岛 β 细胞分泌胰岛素；
DPP-4 抑制剂通过减少体内 GLP-1 的分解、增加 GLP-1 浓度从而促进胰岛 β 细胞分泌胰岛素；
双胍类的主要药理作用是减少肝脏葡萄糖的输出；
噻唑烷二酮类的主要药理作用为改善胰岛素抵抗；
α-糖苷酶抑制剂的主要药理作用为延缓碳水化合物在肠道内的消化吸收；
SGLT2 抑制剂的主要药理作用为通过减少肾小管对葡萄糖的重吸收来增加肾脏葡萄糖的排出。（见图 1）
图 1口服降糖药分类
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7 种口服降糖药联合胰岛素需注意
不同口服降糖药的降糖作用机制不同，临床上与胰岛素联合使用时，需根据药物特点，注意监测血糖及可能出现的不良反应。联用基础胰岛素时一般以小剂量起始治疗逐渐调整到血糖控制达标，预混胰岛素可每日 1 次。临床医生也可根据患者具体情况调整口服降糖药。
1. 二甲双胍联合胰岛素
与胰岛素单药治疗相比，二甲双胍联合胰岛素机制互补，可进一步降低 HbA1c，减少胰岛素用量、体重增加和低血糖风险；二者联合还可能与心血管疾病和肿瘤风险下降相关。
餐时胰岛素加用二甲双胍时需加测夜间 2 点血糖，并结合睡前血糖酌情适量增减餐时胰岛素剂量，每次调整剂量为 1 U-4 U。
2. 磺脲类联合胰岛素
不常规推荐磺脲类药物联合胰岛素治疗 T2DM。
胰岛细胞尚有部分分泌功能的 T2DM 患者可考虑使用磺脲类药物联合基础胰岛素治疗，能更好地解决胰岛素分泌不足的缺陷。短效磺脲类药物有助于改善餐后血糖（PPG）。可不减少药物的剂量，但需要特别注意体重增加和低血糖。
每日 1 次预混胰岛素注射时，可以继续服用磺脲类降糖药。但服药时间不能与预混胰岛素注射时间相同。当调整为预混胰岛素类似物每日 2 次或每日 3 次治疗时，不建议同时使用胰岛素促泌剂，主要不良反应与胰岛素一致，为低血糖和体重增加。
3. α-糖苷酶抑制剂联合胰岛素
α-糖苷酶抑制剂的作用机制提示该类药物适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。α-糖苷酶抑制剂联合胰岛素可以进一步降低 PPG。单用该类药物一般不会发生低血糖，但与胰岛素促泌剂或胰岛素联用时可出现低血糖症状，需注意剂量调整。
4. 格列奈类联合胰岛素
格列奈类在基础胰岛素的全天持续作用基础上促进餐时胰岛素分泌，进一步降 PPG。联用基础胰岛素时可不减少药物剂量， 需注意监测血糖， 避免低血糖。不建议联用餐时胰岛素。
5. 噻唑烷二酮类联合胰岛素
在胰岛素用量较高的患者中使用， 改善血糖控制并可减少胰岛素用量。可能导致水钠潴留，加重水肿，增加心力衰竭风险，需要密切监测。
6. DPP-4 抑制剂联合胰岛素
DPP-４ 抑制剂既可降低餐后血糖又可降低空腹血糖。胰岛素是 DPP-4 抑制剂最常联用的降糖药物之一，可以进一步降低血糖。另外，二者还可再联用二甲双胍使用。该类药物对体重没有明显的影响，不增加低血糖和肿瘤风险，也不增加关节炎和骨折风险。
7. SGLT2 抑制剂联合胰岛素
SGLT2 抑制剂的降糖疗效与二甲双胍相当，有明显的减重效果，还可降低血压、尿酸水平，减少蛋白尿排泄等。SGLT2 抑制剂和胰岛素发挥协同降糖作用，低血糖风险小，体重增加少。也有研究显示该药物单药治疗时不增加低血糖发生风险，但与胰岛素联用时，低血糖发生风险增加。因此，建议与胰岛素联合使用时，根据实际需要调整胰岛素的剂量。
编辑：徐昊
校对：尤璐
责任编辑：佳佳
封面图来源：站酷海洛
参考文献：
1. 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(版)[J].中华糖尿病杂志,,10(1):4-67.
2. 二甲双胍临床应用专家共识(版)[J].中国糖尿病杂志,,27(03):161-173.
3. 母义明,等.磺脲类药物临床应用专家共识(版)[J].药品评价,,14(1):5-12,54.
4. 陈耀, 等. α-糖苷酶抑制剂类降糖药的使用点评[J].医师在线, ,(9):16-17.
5. 纪立农,等.成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议[J].中国糖尿病杂志,,25(1):2-9.
6. 中华医学会内分泌学分会.预混胰岛素临床应用共识[J].药品评价,,(11):33-40.
7. 姚斌.《在2型糖尿病患者预混胰岛素类似物起始、强化、转换方案的临床指导》解读[J].药品评价,,13(11):5-9,14.
8. 中国医师协会内分泌代谢科医师分会. DPP-4抑制剂临床应用专家共识[J] .中华内分泌代谢杂志,,34( 11 ): 899-903.
9. 纪立农,郭立新,郭晓蕙, 等.钠-葡萄糖共转运蛋白2(SGLT2)抑制剂临床合理应用中国专家建议[J].中国糖尿病杂志,,24(10):865-870.
