痴呆症是一个全球性的健康问题。预防痴呆症对2型糖尿病患者尤为重要，因为他们的人数在不断增加，而且他们患痴呆症的可能性是那些没有患痴呆症的人的两倍。痴呆症或认知功能等疾病的存在，给糖尿病病人的自我管理、血糖监测、按时就餐及胰岛素注射等均增加了难度。美国糖尿病学会（ADA）糖尿病诊疗指南建议对≥65岁病人应每年进行一次轻度认知障碍或痴呆筛查。一些组织已经发布了简易评估工具，如细微精神状态检查（MMSE）和蒙特利尔认知功能评估（MoCA），这都有助于患者的神经心理评估，尤其是怀疑有痴呆的患者（如记忆丧失、日常生活能力下降等）。
1糖尿病患者存在5年的认知差异
一项长达 20 年的随访研究表明，患有糖尿病的中年患者与非糖尿病患者相比，认知功能下降十分明显，且处于糖尿病前期的患者（血糖水平轻度升高）认知功能下降更为明显。
研究人员对一项社区动脉粥样硬化风险研究（ARIC）的数据进行了分析，该研究起自 1987 年，截止到 年，共包括了 15792 名中年人（该研究在线发表于 年 12 月 2 日的内科医学年鉴上）。Sharrett 博士等人对其中的 13351 名成年人进行了分析（平均年龄为 57 岁），其中13.3% 患有糖尿病。研究人员在访视期间对患者进行了3次认知测试，共包括三项，分别为延迟单词记忆测试，韦氏成人智力数字符号替换测试和词汇流利性测试。
结果表明，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者的认知测试 Z 值下降了 19%。研究人员估计，这种认知差距表现在年龄上就相当于相差 4.9 年的两组人之间的差距，类似于一个 55 岁的人和一个 60 岁的人之间的认知差异（其他方面相似的话）。
研究人员还发现，那些达不到糖尿病诊断标准的患者（HbA1c 水平为 5.7% 至 6.4%）与 HbA1c 水平低于 5.7% 的人相比，认知能力也出现了显著下降。
2糖尿病与痴呆症的关系不同寻常
首先证明糖尿病与痴呆症这种不同寻常的关系，就是“3型糖尿病”概念的提出。相关学者认为阿尔茨海默病的重要病因和表现就是大脑的糖代谢异常（也和胰岛素数量异常以及胰岛素抵抗相关），大脑对糖的利用显著减少，所以将老年痴呆称为“3型糖尿病”。
澳大利亚科廷大学的资深研究员Rachel R. Huxley回顾了14项涉及200万人的研究，其中包括10万痴呆患者。结果发表在《糖尿病护理》杂志上。总的来说，患糖尿病的人得痴呆的风险要比正常人高出60%。患糖尿病的女性得痴呆的风险为正常女性的两倍，而患糖尿病的男性得痴呆的风险较正常男性略有增加。“我们还无法确认其中关联是否是因果关系，因为这些研究都是观察性研究，”Huxley表示。
有研究认为70%的2型糖尿病患者会最终发展为老年痴呆，研究发现很多糖尿病患者虽然没有老年痴呆症状，但已经可以观察到老年痴呆的病理变化（脑皮质较薄，脑毒性物质Tau蛋白水平升高)。而反观老年痴呆患者，75%的患者有糖尿病或糖耐量异常。
约翰霍普金斯大学的神经学教授Rebecca Gottesman表示，有几种理论可以解释高血糖与痴呆之间的联系。由于糖尿病会损伤血管，所以这大大增加了大脑的受损风险，从而导致各种形式的痴呆；大量摄入单糖会使细胞(包括大脑中的细胞)产生胰岛素抵抗，从而导致脑细胞死亡；与此同时，吃的太多还会导致肥胖。Rebecca Gottesman的一项研究指出，肥胖使老年人大脑中淀粉样蛋白的水平升高了一倍。
3血糖控制对痴呆发生风险的影响
目前尚不清楚改善血糖控制是否能降低痴呆症的风险。有证据表明，高强度降糖可能会矛盾地增加病死率和死亡率的风险。尽管2型糖尿病使痴呆的风险增加了2倍，但在老年患者优化血糖水平是否能降低痴呆的风险仍不确定。在中国香港的一项以人口为基础的观察性研究中，作者调查了2246名居住在社区的无痴呆症的老年糖尿病人。他们在香港的老年健康中心接受了基础治疗，并跟踪了他们6年的糖化血红蛋白水平和认知状态。根据ADA的建议，将血糖控制目标定为糖化血红蛋白< 7.5%。
结果表明，在一年内达到血糖控制目标与痴呆症的发病率较高而不是较低有关，与严重低血糖、血糖变异性和其他生理、心理社会和生活方式因素无关。敏感性分析显示，一年内糖化血红蛋白相对减少幅度≥10%，但不是5-10%，和在基线检查时的高HbA1c（≥8%）和中等HbA1c（6.5–7.9%）一样，均出现这种关联。糖化血红蛋白的大幅度降低可能是老年2型糖尿病患者痴呆的一个潜在的预测因素和危险因素。在这个人群中优化或加强血糖控制需要谨慎。
虽然中国香港的这项研究并没有发现高血糖单独与痴呆发病率高之间的联系。但由于病理学的发展往往需要很多年，甚至几十年，在痴呆风险增加之前，可能需要更长的持续血糖升高的过程。更重要的是，作者发现糖化血红蛋白的显著下降与痴呆的风险更高有关。虽然确切的机制仍有待阐明，但推测尚未发生痴呆的老年糖尿病患者，可能处于代偿机制仍在发挥作用的阶段，因此痴呆病理的有害影响得到了缓解，其认知功能相对未受损害。然而，一旦血糖水平下降太快并且比以前低得多，可能会使老年人易患代谢紊乱和大脑中的葡萄糖和能量平衡异常，从而引发氧化应激和炎症，从而导致代谢失调，出现痴呆症状。
此外，ADVANCE和ACCORD这两项著名的大规模临床研究，没有发现严格控制血糖可以防止认知能力的下降。事实上，低HbA1c与虚弱和死亡率的增加有关。进一步研究老年人的最佳血糖目标应该是什么，以及应该如何实现，以便在不影响认知的情况下将糖尿病并发症的风险降至最低，这将是非常重要的。
周
三
相
见
《 鲁 原 心 论 坛 》
陈鲁原
广东省人民医院心内科
广东省心血管疾病研究所
