糖化血红蛋白（HbA1c）是目前评价糖尿病患者血糖控制状况的“金标准”，在糖尿病的管理中具有重要价值。鉴于此，中华医学会糖尿病学分会（CDS）和中华医学会内分泌学分会（CSE）组织专家在CSE发布的《中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识》基础上，对相关临床证据进行了分析和梳理。近日，由《中华内分泌代谢杂志》和《中华糖尿病杂志》同步发表了《中国成人2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制目标及达标策略专家共识》[1]（以下简称共识），其要点如下。
对研究结果的不同解读导致不同学术组织制订的HbA1c控制目标存在较大差异
对一般成人T2DM患者HbA1c控制目标的推荐均基于英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）、糖尿病心血管风险控制行动（ACCORD）、糖尿病与血管疾病行动：格列齐特缓释片与培哚普利吲达帕胺对照评估研究（ADVANCE）和退伍军人糖尿病研究（VADT）这几项大型临床研究的结果,对这些研究结果的不同解读导致不同学术组织制订的HbA1c控制目标存在较大差异。
最近，美国内科医师学会（ACP）将非孕期一般成人T2DM患者的HbA1c目标值定在7.0%-8.0%[2]。ACP认为ACCORD、ADVANCE 及VADT未能显示出将HbA1c降低到7.0%以下具有大血管获益。但是，该共识认为，ACP指南过分强调了降糖治疗的风险，忽视了降糖治疗的获益（尤其是微血管获益）。
因此.大多数指南推荐将一般成人T2DM患者HbA1c的控制目标定为＜7.0%。可兼顾大血管、微血管获益与发生不良事件（低血糖、体重增加）风险之间的平衡。该共识也建议大多数成人T2DM患者的HbA1c控制目标为＜7.0%。
为了维持风险与获益的平衡，不同人群HbA1c控制目标需差异化
当然，HbA1c 控制目标还应遵循个体化原则，即根据患者的年龄、病程、健康状况、药物不良反应风险等因素实施分层管理，并对血糖控制的风险/获益比、成本/效益比、可及性等方面进行科学评估，以期达到最合理的平衡。该共识将不同特征成人T2DM患者的HbA1c目标值分层推荐总结于表1。
表1 中国成人T2DM患者HbA1c目标值的建议
HbA1c大于目标值超过1%，考虑降糖能力较强的磺脲类药物
各类降糖药物的特点和适用人群存在差异，每一类降糖药物都有各自的优缺点，临床医师应熟悉各类药物的特点，根据患者的具体情况个体化地选择药物。
为了提高患者的HbA1c达标率，在选择药物时要充分考虑降糖效果，AACE/ACE推荐根据患者不同的基线HbA1c水平来选择合适的降糖达标策略[3]。该共识建议，如患者目前的HbA1c水平与其目标值的差值≥１％时，宜考虑选择降糖作用较强的药物。而磺脲类药物即为降糖作用较强的药物之一。
（1）单药治疗：二甲双胍依然是首选，当二甲双胍不能耐受存在禁忌时，若HbA1c在7.0%-8.0%之间，可优先考虑α-葡萄糖苷酶抑制剂（AGI），若HbA1c≥8.0%，可优先考虑降糖能力较强的胰岛素促泌剂，如磺脲类药物。
（2）联合治疗：该共识建议在进行联合治疗时，根据患者是否合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、HF或CKD进行分层。如患者合并ASCVD，条件允许时，建议使用GLP-1RA；如患者合并CKD 或HF，建议在条件允许下，选择SGLT2i。如果没有这些并发疾病，可根据基线HbA1c水平、低血糖风险、体重、经济状况、药物可及性等因素选择联合的药物，如患者HbA1c≥8.0%，联合用药时可选择降糖能力较强的药物（如磺脲类药物、胰岛素等）以提高达标率，如患者HbA1c 不达标但＜8.0%，可联合AGI、TZD、DPP4i、GLP1-RA 或SGLT2i。
磺脲类药物曾长期被“怀疑”可能增加心血管事件的风险，但最近公布的T2DM 患者中利格列汀与格列美脲比较的心血管结局研究（CAROLINA）显示，与利格列汀相比，格列美脲并不增加心血管事件和死亡风险[4]。，LANCET子刊发表的一篇Meta分析显示，格列齐特在磺脲类药物中，心血管死亡风险最低[5]。WHO综合考虑降糖疗效、药物可及性、费效比、风险可控性及医师的用药经验，推荐磺脲类药物作为二甲双胍控制不佳或有禁忌证时的二线首选药物，对于包括中国在内的发展中国家具有一定的合理性。
结语
HbA1c达标是所有T2DM患者降糖治疗的共同目的，但HbA1c的目标值则应因人而异。对于基线HbA1c较高的患者，可优先选择降糖能力较强的药物，以更好地实现HbA1c达标，除降糖治疗外，T2DM 患者还必须强调降压、调脂、减重、抗血小板治疗等综合管理，并进行戒烟及生活方式的干预，以预防或延缓糖尿病并发症的发生和发展。
参考文献：
[1] 中华内分泌代谢杂志.;36(1):14-24.
[2] Ann Intern Med. ;168(8):569-576.
[3] Endocr Pract. ;25(1):69-100
[4] JAMA. ;322(12):1155-1166.
[5] Lancet Diabetes Endocrinol.;3(1):43-51
来源：施维雅学院
