提起保险,大家一直都很关心理赔问题,也害怕产生纠纷。你知道,保险事故究竟该赔不赔?怎么赔吗?
今天,晓弈就带你解读意外险的常见保险事故理赔!
01 什么是意外险
意外险分为两种,一种是意外伤害险,另一种是意外医疗险。这两种虽然都是意外险,但在赔付时差别很大,需要引起注意。
意外伤害险的保险责任通常包含意外身故和意外伤残,投保人因意外造成身体伤害时,比如烧伤、残疾、死亡等条件下,保险公司予以赔付,受益人一次性拿到约定的保险金;意外医疗险的保障范围通常包含因意外事故产生的门诊、急诊医疗费、住院费的报销等,被保险人因意外原因受到了身体伤害,并由此产生医药费用开支后,保险公司按照合同约定给予报销。
客服小e:
我同事的妈妈前两天擦地板摔成骨折,她买了意外险,可是保险公司不赔。
晓弈机器人:
这说明她买的只是意外伤害险,不包含意外医疗险哦!
客服小e:
那什么时候她摔成骨折了,意外伤害险才赔呢?
晓弈机器人:
除非摔成残疾,并且经过专业的伤残鉴定哦~建议大家添置意外医疗险呢!
02 意外伤害险赔与不赔
意外伤害保险只对由于非本意的、外来的、突然、非疾病的事件造成的死亡、伤残进行赔付。具体包括:
疾病导致的死亡或残疾:由疾病所造成的死亡或残疾,不符合意外伤害保险理赔条件,保险公司不予理赔。不在意外伤害保险范围内的“意外”过劳猝死:过劳猝死是因长期的疲劳造成的,身体超负荷运转而衰竭死亡,并不是因外来的突发情况造成,所以意外险不赔。摔倒死亡:如果事故中真正导致被保险人死亡的是其自身疾病,而滑倒只是诱因,并不构成决定性作用。出现多个原因导致死亡时,往往以导致损失最直接、最有效、起决定性作用的原因作为赔付的依据。当然,此项在实践中存在较多可争议点,真“因疾病发作摔倒死亡”了,别急着认为不能赔了。手术意外:进行手术是由于疾病,在手术过程中出现状况导致意外死亡,不属于意外伤害。个体食物中毒案例:一般情况下,若是3人或3人以上集体发生食物中毒症状者,可视为意外事故,而单独个人的食物中毒则会被视为个案,意外险不理。高原反应:由于高原反应导致的医治无效不幸辞世,不属于突发性的意外,保险公司拒绝赔付。探险身亡:许多保险公司的意外险条款将被保险人“从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车”等高风险活动列为免责条款。但也有专门针对高危运动推出的意外险,这需要您单独购买,普通意外险大多不包含。另外中暑、妊娠意外保险公司也可能会拒赔。
03 经典案例带你弄懂“赔与不赔”
第三方造成的保险事故可以赔
刘先生在走路时,不慎被路边小店掉落的广告牌砸伤,广告牌是被风吹落的。经协商,小店主人愿意赔偿刘先生的医疗费用及1000元精神损失费。之后刘先生想起,自己买了意外险,里面包括意外伤害医疗保险,可以报销医疗费用,于是他向保险公司索赔。最终,刘先生获得了保险公司2300多元的意外医疗保险金。因第三者的行为而死亡、伤残或发生疾病的,大家可以向第三者索赔,也可以向保险公司索赔。刘先生向保险公司申请索赔后,不能再向第三者追偿,而保险公司可以找第三者追偿(帮刘先生行使)。但是医疗费用不能重复赔偿。如果刘先生已经从小店主人那获得全部赔偿,保险公司就不再赔偿;若小店主人只赔了部分,刘先生还能再找保险公司索赔剩余部分。医疗手术中的意外事故不赔
汪女士曾为自己买过一份意外伤害保险。在保险期间,汪女士因病在医院进行手术治疗,后因医疗手术意外事故导致死亡。汪女士家属向保险公司提出索赔,保险公司以不在承保范围拒赔。汪女士这是一个典型的意外医疗事故。意外伤害保险中的“意外”指的是突发的、不可预见的外部力量导致的。而汪女士做手术是因为已有疾病,而非因为意外伤害事故,而且做手术本人同意,已知可能存在一定风险。最终导致意外伤害事故致死的是疾病而非意外,保险公司自然有理赔拒赔。虽然意外伤害保险不赔,但医疗事故意外可以通过医疗责任险予以保障。加上亦有保险可以保障身故,统说保险不赔可不对哦!以上简单带大家了解了一下意外险,你知道了吗?理赔有困难、想继续了解如何理赔不吃亏,记得关注我